Protokół oględzin miejsca zdarzenia kolejowego

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA

WYPADKU / INCYDENTU1) KOLEJOWEGO2)

sporządzony dnia 27.07.2023 w Warszawa Centralna w związku z wypadkiem/incydentem1) 123/2023 zaistniałym w dniu

27.07.2023 o godz. 14:35 na stacji / szlaku / bocznicy1) Warszawa Wschodnia w torze ..... km ..... linii Warszawa - Poznań przez komisję kolejową w składzie:

Lp.              Imię i nazwisko                                Funkcja                 Jednostka                 Stanowisko

                                                         organizacyjna

1.               Jan Kowalski                          przewodniczący             PKP PLK                    Naczelnik

2.               Anna Nowak                             członek                   PKP Cargo                  Specjalista

3.               Piotr Wiśniewski                      członek                   UTK                     Inspektor

4.               Maria Zielińska                     członek                   Straż Ochrony Kolei    Dowódca

I.   Opis miejsca wypadku lub incydentu – usytuowanie, stan urządzeń oraz opis dokumentacji

    dostępnej na miejscu zdarzenia

    1. Urządzeń srk, sygnalizatorów i ich wskazań:

       a) na posterunku ruchu (pulpit nastawczy, aparat blokowy, ława nastawcza, urządzenia

         ERTMS itp.):

         Pulpit nastawczy sprawny, wszystkie wskaźniki działają poprawnie.

         Aparat blokowy bez usterek.

       b) na gruncie:

         Sygnalizator S1 wskazywał sygnał "Stój".

         Sygnalizator S2 wskazywał sygnał "Jazda z ograniczoną prędkością".

       c) urządzeń wewnętrznych (przekaźnikownia, siłownia itp.):

         Przekaźnikownia - brak widocznych uszkodzeń.

         Siłownia - agregat prądotwórczy w trybie gotowości.

    2. Torów, rozjazdów, budowli inżynieryjnych:

       Tor nr 1 - stan dobry.

       Rozjazd nr 3 - stan dobry.

       Wiadukt kolejowy - brak uszkodzeń.

    3. Pojazdów kolejowych i ich urządzeń:

       Lokomotywa EU07-123 - widoczne uszkodzenia czoła.

       Wagon 1 - brak uszkodzeń.

       Wagon 2 - wykolejony.

    4. Sieci trakcyjnej (zasilającej):

       Sieć trakcyjna sprawna.

       Brak widocznych uszkodzeń.

       Napięcie w sieci zgodne z normą.

    5. Urządzeń elektroenergetycznych, łączności i innych (np. hamulców torowych):

       System łączności sprawny.

       Hamulce torowe sprawne.

       Zasilanie awaryjne sprawne.

    6. Zapisy w dokumentacji mającej związek ze zdarzeniem (techniczno-ruchowa, pojazdowa

       itp.):

       Dziennik ruchu pociągów - wpis zgodny z rozkładem jazdy.

       Książka pojazdu - wszystkie wpisy prawidłowe.

       Instrukcja sygnalizacji - dostępna na posterunku ruchu.

II. Warunki pogodowe:

         pora dnia         dzień                             zachmurzenie       słonecznie

               opady   brak                                  temperatura        25°C

        widoczność        dobra                              słyszalność         dobra

      inne zjawiska       brak

III. Okoliczności powstania zdarzenia (miejsce, czas, mechanizm zdarzenia, uczestnicy zdarzenia,

    dane o pociągu, taborze manewrującym, wagonach, obsłudze):

    Wykolejenie wagonu towarowego na rozjazdach nr 3.

    Przyczyną prawdopodobnie błąd maszynisty.

    Pociąg towarowy nr 123 relacji Warszawa - Poznań.

    Maszynista Jan Kowalski, lat 45.

    Asystent maszynisty Anna Nowak, lat 32.

IV. Skutki:

   1. Poszkodowani w zdarzeniu:

            Kategoria               Ogółem        Zabitych     Ciężko rannych      Rannych

            poszkodowanych

         a) pasażerowie         0             0          0             0

         b) pracownicy łącznie z

           pracownikami

           podwykonawców     2             0          0             2

         c) użytkownicy przejazdów

           kolejowo-drogowych lub

           przejść                  0             0          0             0

         d) osoby nieuprawnione do

           przebywania na obszarze

           kolejowym        0             0          0             0

         e) inni                    0             0          0             0

         f) informacje o poszkodowanych:

           Maszynista i asystent maszynisty z lekkimi obrażeniami.

           Przewiezieni do szpitala na obserwację.

           Brak ofiar śmiertelnych.

           Stan poszkodowanych stabilny.

   2. Określenie strat i szacunkowej wartości strat z tytułu zdarzenia:

      Uszkodzony rozjazd nr 3.

      Wyrwane ok. 100 metrów sieci trakcyjnej.

   3. Ograniczenia w ruchu pociągów:

      Ruch pociągów na linii Warszawa - Poznań wstrzymany.

V. Przeprowadzone badania:

   1. Wyniki badań trzeźwości lub na obecność środków odurzających uczestników zdarzenia:

      Maszynista i asystent maszynisty trzeźwi.

   2. Ocena wyników badań i pomiarów (wyniki badań w załączeniu):

      Wyniki badań zostaną dołączone do protokołu.

VI. Działania ratownicze: rozpoczęte dnia 27.07.2023 od godz. 14:45

   do godz. 17:00 dnia 27.07.2023

   z udziałem:

   1. zespołu ratownictwa medycznego z Warszawy.

   2. pogotowia ratownictwa technicznego PKP PLK.

   3. pogotowia technicznego Energa.

   4. pogotowia sieciowego Orange.

   5. pogotowia drogowego Autostrada Wielkopolska.

   6. jednostek ochrony przeciwpożarowej PSP Warszawa.

VII. Wstępne ustalenia komisji kolejowej:

   1. Przyczyna bezpośrednia wypadku / incydentu1):

      Prawdopodobnie błąd maszynisty.

      kategoria Błąd ludzki.

   2. Przyczyna pierwotna wypadku / incydentu1):

      Niezastosowanie się do sygnalizacji.

   3. Przyczyny pośrednie wypadku / incydentu1):

      Zmęczenie maszynisty.

   4. Przyczyny systemowe wypadku / incydentu1):

      Brak odpowiednich procedur bezpieczeństwa.

VIII.   Zalecenia komisji kolejowej wymagające podjęcia natychmiastowych działań:

    Zabezpieczenie miejsca zdarzenia.

    Przywrócenie ruchu pociągów.

    Przeprowadzenie szkoleń dla maszynistów.

IX. Ustalenia dotyczące dalszej pracy komisji kolejowej:

   1. Dalsze postępowanie będzie prowadzone przez komisję kolejową w składzie:

      ‒ Jan Kowalski,

      ‒ Anna Nowak,

      ‒ Piotr Wiśniewski,

     pod przewodnictwem Jan Kowalski

   2. Informacja o materiałach przekazywanych komisji i terminie ich przekazania:

     Zapis z rejestratora pociągu - do 30.07.2023.

     Zeznania świadków - do 01.08.2023.

     Opinia biegłego - do 05.08.2023.

X. Praca komisji: od godz. 08:00 dnia 28.07.2023 do godz. 16:00 dnia 28.07.2023

XI. Pozostali pracownicy stron wypadku / incydentu1) obecni na jego miejscu:

   1.   Tomasz Malinowski

   2.   Katarzyna Wieczorek

   3.   Robert Lewandowski

   4.   Agnieszka Radwańska

   5.   Grzegorz Krychowiak

   6.   Kamil Grosicki

XII. Wykaz załączników:

     Zdjęcia z miejsca zdarzenia.

     Szkic sytuacyjny.

XIII. Adresaci otrzymujący zawiadomienie pisemne o wypadku / incydencie1):

     UTK, Al. Jerozolimskie 133, 02-305 Warszawa

     PKP PLK, ul. Chmielna 73, 00-801 Warszawa

     Prokuratura Okręgowa w Warszawie, ul. Okopowa 55/57, 01-044 Warszawa

XIV. Podpisy członków komisji kolejowej:

     Jan Kowalski

     Anna Nowak

     Piotr Wiśniewski

     Maria Zielińska

XV. Zastrzeżenia do protokołu (treść, nazwisko, stanowisko, podpis):

     Brak zastrzeżeń. Jan Kowalski, Naczelnik, ...

     Brak zastrzeżeń. Anna Nowak, Specjalista, ...

     Brak zastrzeżeń. Piotr Wiśniewski, Inspektor, ...