Protokół ustaleń końcowych komisji kolejowej

PROTOKÓŁ USTALEŃ KOŃCOWYCH1)

sporządzony dnia 2023-10-26 w Warszawie w związku

z wypadkiem / incydentem2) 123/2023

kategorii A zaistniałym w dniu 2023-10-25 o godz. 14:35 na stacji / szlaku / bocznicy2)

Warszawa Centralna w torze / rozjeździe2) 3 km 123 linii Warszawa - Poznań na obszarze

zarządcy infrastruktury / użytkownika bocznicy kolejowej2) PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

jednostka organizacyjna zarządcy infrastruktury / użytkownika bocznicy kolejowej2) właściwa dla

miejsca zdarzenia Zakład Linii Kolejowych w Warszawie

przez komisję kolejową w składzie:

Lp. Imię i nazwisko Funkcja Jednostka Stanowisko

organizacyjna

1. Jan Kowalski przewodniczący PKP PLK S.A. Starszy Specjalista

2. Anna Nowak członek PKP PLK S.A. Specjalista

3. Piotr Wiśniewski członek UTK Inspektor

4. Maria Zielińska członek Policja Aspirant

Przewodniczący komisji kolejowej powołany decyzją Dyrektora Zakładu nr 12/2023 z dnia 2023-10-25

Zmiany w składzie komisji w czasie prowadzonego postępowania:

Brak

1. ZEBRANY MATERIAŁ DOWODOWY:

1.1. Zeznania świadków

1.2. Dokumentacja fotograficzna

2. ANALIZA ZEBRANEGO MATERIAŁU DOWODOWEGO:

2.1. Opis przeprowadzonych wysłuchań osób związanych ze zdarzeniem:

2.1.1. pracowników kolejowych łącznie z podwykonawcami:

Zeznania maszynisty pociągu

Zeznania dyżurnego ruchu

2.1.2. świadków:

Zeznania pasażerów pociągu

Zeznania osób postronnych

2.2. Analiza stanu technicznego elementów infrastruktury i taboru:

2.2.1. system sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń:

Sprawny

2.2.2. tory i rozjazdy na odcinku 100 metrów przed miejscem powstania zdarzenia aż do

miejsca zdarzenia:

Bez usterek

2.2.3. urządzenia łączności:

Sprawne

2.2.4. pozostałe elementy infrastruktury:

Bez usterek

2.2.5. pojazdy kolejowe:

Hamulce sprawne

2.3. Analiza zapisów z automatycznych rejestratorów danych (z pojazdów kolejowych,

rejestratorów rozmów, rejestratorów danych z posterunków ruchu):

Brak nieprawidłowości

Zgodne z przepisami

2.4. Analiza dokumentacji prowadzenia ruchu kolejowego, w tym:

2.4.1. środki podjęte przez pracowników kolejowych dla kontroli ruchu i sygnalizacji:

Zgodne z procedurami

2.4.2. wymiana komunikatów ustnych w związku ze zdarzeniem, łącznie z dokumentacją z

rejestrów:

Komunikacja prawidłowa

2.4.3. środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca zdarzenia:

Miejsce zdarzenia zabezpieczone

2.5. Analiza organizacji pracy w miejscu i czasie zdarzenia, z uwzględnieniem:

2.5.1. czasu pracy pracowników kolejowych biorących udział w zdarzeniu:

W normie

2.5.2. stanu psychofizycznego pracowników kolejowych mających wpływ na zaistnienie

zdarzenia:

Bez zastrzeżeń

2.5.3. warunków środowiskowych i ergonomicznych stanowisk pracy pracowników

kolejowych mających związek przyczynowy ze zdarzeniem:

Standardowe

2.5.4. przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy:

Przepisy BHP przestrzegane

2.6. Odniesienie do systemu zarządzania bezpieczeństwem lub utrzymaniem:

2.6.1. weryfikacja istnienia odpowiedniej procedury we właściwym systemie zarządzania

bezpieczeństwem lub utrzymaniem:

Procedura istnieje

2.6.2. weryfikację praktycznego stosowania odpowiedniej procedury w kontekście

zaistniałego zdarzenia:

Procedura zastosowana

Bez uwag

2.6.3. ewentualne spostrzeżenia dotyczące efektywności przepisów prawnych regulujących

obszar związany z zaistniałym zdarzeniem:

Brak uwag

3. USTALENIA KOMISJI KOLEJOWEJ:

3.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków / incydentów2) zaistniałych w podobnych

okolicznościach:

Brak

Nie dotyczy

3.2. Opis przebiegu wypadku / incydentu2) (opis dynamiki wypadku / incydentu2), z

uwzględnieniem wzajemnego oddziaływania na siebie poszczególnych elementów

infrastruktury, taboru kolejowego oraz wpływ czynnika ludzkiego na przebieg i skutki

wypadku / incydentu2)):

Zatrzymanie pociągu na skutek awarii sygnalizacji

Brak poszkodowanych

Ruch wznowiony po 30 minutach

Awaria usunięta

3.3. Przyczyny wypadku / incydentu2):

3.3.1. Bezpośrednia:

Awaria systemu sygnalizacji

3.3.2. Pierwotna:

Wada fabryczna elementu systemu sygnalizacji

3.3.3. Pośrednie:

Brak

3.3.4. Systemowe:

Brak

3.4. Kategoria wypadku / incydentu2):

Incydent kategorii A

3.5. Inne nieprawidłowości ujawnione w trakcie postępowania nie mające znaczenia dla przyczyn

wypadku / incydentu2) lub wniosków zapobiegawczych:

Brak

4. WNIOSKI ZAPOBIEGAWCZE:

4.1. Kontrola stanu technicznego systemów sygnalizacji

4.2. Szkolenie pracowników z obsługi systemów sygnalizacji

4.3. Wdrożenie procedur awaryjnych

4.4. Brak

5. PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI KOLEJOWEJ:

Imię i nazwisko Data Podpis

Przewodniczący:

Jan Kowalski 2023-10-27 podpis

Członkowie:

1. Anna Nowak 2023-10-27 podpis

2. Piotr Wiśniewski 2023-10-27 podpis

3. Maria Zielińska 2023-10-27 podpis

4. 2023-10-27