Protokół wypadku przy pracy

Protokół Nr

2023/07/15

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Mechaniczny "KOWALSKI"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Polna 12, 00-123 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

98765432101

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

25.11.Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski

Inspektor BHP

(imię i nazwisko)

(funkcja)

2) Anna Nowak

Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko)

(funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-15 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-08 o godzinie 10:30 uległ(a)

Pan Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 1985-03-15

data

zamieszkały(ła) w 02-222 Warszawa ul. Kwiatowa 12 10

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

85031512345

ABC123456

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Zakład Mechaniczny "KOWALSKI" na stanowisku Magazynier 833201

nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 2023-07-08

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Badania lekarskie aktualne - ważność badania 2024-06-15

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny – 2023-01-05; Instruktaż stanowiskowy –

2023-01-05; Szkolenie okresowe 2021-03-10 ważne do 2024-03-10

OKOLICZNOŚCI WYPADKU

W dniu 2023-07-08 pan Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku

magazyniera. Do jego obowiązków należały ręczne prace transportowe, przyjmowanie towaru od klientów,

rozładunek i załadunek samochodów za pomocą wózka widłowego, prowadzenie dokumentacji.

Około godz. 10:30, pan Piotr Wiśniewski wszedł do magazynku gdzie znajdował się pojemnik ze śrubami,

który należało dostarczyć na halę produkcji. Poszkodowany podszedł do dolnej półki regału, na którym

znajdował się pojemnik. Schylił się zamiast kucnąć aby pobrać pojemnik, po jego uniesieniu (masa

pojemnika około 15 kg) wykonał skręt (zamiast obrót) w lewo. W momencie skrętu poczuł silny ból w lewym

stawie kolanowym, z trudem doszedł do swojego kantorka. Poszkodowany zgłosił całą sytuację swojemu

przełożonemu, który odwiózł poszkodowanego do najbliższej placówki medycznej w celu udzielenia fachowej

pomocy medycznej. Lekarz dyżurny po zbadaniu i wykonaniu zdjęcia RTG rozpoznał: skręcenie stawu

kolanowego lewego. Zagrożenie przeciążenie układu szkieletowo mięśniowego nie uwzględnione w ocenie

ryzyka zawodowego dla stanowiska magazynier.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Nie stwierdzono.

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Przyczyna pośrednia - brak w ocenie ryzyka zawodowego zagrożenia o

możliwości uszkodzenia układu szkieletowo mięśniowego podczas ręcznych prac transportowych.

PRZYCZYNY LUDZKIE - Przyczyna bezpośrednia - nie zachowanie przez poszkodowanego ergonomicznej

pozycji oraz koncentracji uwagi na wykonywanej czynności skrętu ciała z ładunkiem co spowodowało uraz

lewego kolana.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Skręcenie stawu kolanowego lewego.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy, zawartą art. 3 ust.1 pkt

1 w ustawie z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

(Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673)

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Opracować zagrożenie „uszkodzenie układu szkieletowo mięśniowego” w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska

magazynier.

3. Przeprowadzić szkolenie z pracownikami magazynu „Zasady bezpiecznego wykonania ręcznych prac

transportowych.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-15

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

Piotr Wiśniewski 2023-07-17 Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-18 Adam Kowalski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-07-19 Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

– protokół wyjaśnień poszkodowanego,

– protokół informacji od świadka,

– dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z

powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.