Wzór Rejestru Licencji Maszynistów

Załącznik nr 6

WZÓR REJESTRU LICENCJI MASZYNISTÓW

Nr Informacja podlegająca przedstawieniu

treść format

Część 1. Informacje dotyczące statusu licencji maszynisty

1. Numer licencji maszynisty

1.1. LM/2023/12345

2. Bieżący status licencji maszynisty

2.1. Ważna

2.2. od 2023-05-10 do 2028-05-09

Część 2. Informacje dotyczące posiadacza licencji maszynisty

3. Nazwisko lub nazwiska posiadacza licencji maszynisty

3.1. Kowalski

4. Imię lub imiona posiadacza licencji maszynisty

4.1. Jan

5. Data urodzenia posiadacza licencji maszynisty

5.1. 1985-03-15

6. Miejsce urodzenia posiadacza licencji maszynisty

6.1. Warszawa

6.2. Polska

7. Data wydania licencji maszynisty

7.1. 2023-05-10

8. Data utraty ważności licencji maszynisty

8.1. 2028-05-09

9. Nazwa organu wydającego licencję maszynisty

9.1. Urząd Transportu Kolejowego Prezes Urzędu Tran- sportu Kolejowego

10. Numer referencyjny pracownika

10.1. UTK/2023/005432

11. Zdjęcie posiadacza licencji maszynisty

11.1. Jan

12. Podpis posiadacza licencji maszynisty

12.1. Jan

13. Miejsce zamieszkania lub adres pocztowy posiadacza licencji maszynisty

13.1. ul. Kwiatowa 12/3

13.2. 00-000 Warszawa

13.3. Polska

13.4. woj. mazowieckie

13.5. +48 123 456 789

13.6. [email protected]

14. Informacje dodatkowe

14.1. Brak

Rubryka 9.a.1 w dokumencie licencji maszynisty – 2023-05-10

15. Ograniczenia zdrowotne posiadacza licencji maszynisty

15.1. Brak

15.2. Brak (kod b.1)

Część 3. Informacje dotyczące zmian statusu licencji maszynisty

16. Data wydania pierwszej licencji maszynisty

16.1. 2023-05-10

17. Data utraty ważności licencji maszynisty

17.1. 2028-05-09

18. Aktualizacja lub aktualizacje licencji maszynisty (możliwość wpisania większej liczby danych)

18.1. Brak

18.2. Brak

19. Zmiana lub zmiany licencji maszynisty (możliwość wpisania większej liczby danych)

19.1. Brak

19.2. Brak

20. Zawieszenie lub zawieszenia licencji maszynisty (możliwość wpisania większej liczby danych)

20.1. Brak od …………... (data) do …………... (data)

20.2. Brak

21. Cofnięcie lub cofnięcia licencji maszynisty (możliwość wpisania większej liczby danych)

21.1. Brak

21.2. Brak

22. Zgłoszenie zgubienia licencji maszynisty

22.1. Brak

22.2. Brak

23. Zgłoszenie kradzieży licencji maszynisty

23.1. Brak

23.2. Brak

24. Zgłoszenie zniszczenia licencji maszynisty

24.1. Brak

24.2. Brak

Część 4. Informacje o spełnianiu przez posiadacza licencji maszynisty podstawowych wymogów niezbędnych do wydania tej licencji oraz zachowania jej ważności

25. Wykształcenie posiadacza licencji maszynisty

25.1. Średnie techniczne

26. Sprawność fizyczna

26.1. Posiada orzeczenie lekarskie

26.2. Nr orzeczenia: 123/2023

26.3. Data ważności: 2025-03-15

26.4. Wydane przez: Przychodnia Kolejowa Warszawa

26.5. Adres: ul. Medyczna 1, 00-000 Warszawa

26.6. Brak przeciwskazań

27. Sprawność psychiczna do wykonywania zawodu maszynisty

27.1. Posiada orzeczenie psychologiczne

27.2. Nr orzeczenia: 456/2023

27.3. Data ważności: 2025-03-15

27.4. Wydane przez: Centrum Psychologii Transportu

28. Ogólna wiedza zawodowa posiadacza licencji maszynisty

28.1. Ukończony kurs na licencję maszynisty w Centrum Szkolenia Maszynistów