Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

(pieczęć podmiotu wykonującegodziałalność leczniczą albo ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowejdo Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracyul. Zdrowia 20, 10-000 Olsztyn

W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczeniao rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania u osoby:

1. Jan Kowalski

2. 1970-05-10

3. ul. Słoneczna 5, 80-000 Gdańsk

4. 70051012345

5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik

Operator maszyn

6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika)

Zakład Produkcyjny "Alfa"

ul. Fabryczna 1, 80-001 Gdańsk

1234567890

7. Wywiad zawodowy

1995-09-01 - 2005-12-31                          Frezer              Zakład Mechaniczny "Beta"

zatrudnienia

2006-01-01 - obecnie                          Operator maszyn   Zakład Produkcyjny "Alfa"

od – do

8. Choroby układu oddechowego

9. Brak

10. Podejrzenie pylicy płuc

11. Od 2015 roku

12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowejbędące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej

Zakład Produkcyjny "Alfa"

ul. Fabryczna 1, 80-001 Gdańsk

1234567890

13. Operator maszyn

14. Praca przy obróbce metalu

2024-03-15

(podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentystyalbo oznaczenie lekarza lub lekarza dentystyoraz podpis)

Załączniki:

1. Dokumentacja badań profilaktycznych

2. Wyniki badań dodatkowych

3. Wyniki konsultacji specjalistycznych

4. Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych odosoby, której dotyczy postępowanie w sprawie choroby zawodowej.