Skierowanie na badanie profilaktyczne

Prawo: praca
Kategoria: skierowanie
Klucze: badanie lekarskie, czynniki szkodliwe, czynniki uciążliwe, ekspozycja zawodowa, profilaktyka zdrowotna, skierowanie na badanie profilaktyczne

Skierowanie na badanie profilaktyczne to dokument, który upoważnia pacjenta do wykonania określonych badań mających na celu wczesne wykrycie potencjalnych chorób czy nieprawidłowości zdrowotnych. Zazwyczaj skierowania takie wydawane są przez lekarza podczas wizyty kontrolnej bądź po przeprowadzeniu wstępnych diagnoz. Badania profilaktyczne mogą obejmować różnorodne aspekty zdrowia, w zależności od wieku pacjenta, jego historii chorób czy czynników ryzyka.

z dnia 22.03.2023 r. (Dz. U. poz. 555)

Załącznik nr 1

WZÓR

Zakład Karny we Wrocławiu(pieczątka jednostki kierującej)

2023-10-26(data wystawienia skierowania)

SKIEROWANIE NA BADANIE PROFILAKTYCZNE

Rodzaj badania: okresowe kontrolne inne* (* niepotrzebne skreślić) (zmiana stanowiska / zmiana narażenia / zmiana jednostki SW, art. 113 ustawy o SW)

Na podstawie art. 112a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1924, z późn. zm.) kieruję na badanie lekarskie:

Jan Kowalski

85031205478

ul. Kwiatowa 12, 50-200 Wrocław

Starszy strażnik działu ochrony

od 2018-05-15

do nadal

Krótki opis stanowiska służby i zakresu wykonywanych czynności

Nadzór nad osadzonymi, kontrola ruchu osób i pojazdów na terenie jednostki, obsługa monitoringu, interwencje w sytuacjach zagrożenia bezpieczeństwa.

EKSPOZYCJA NA CZYNNIKI SZKODLIWE I UCIĄŻLIWE ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM SŁUŻBY

1. Hałas wielkość 80 dB i czas narażenia 4 godziny dziennie

2. Hałas ultradźwiękowy wielkość …….. i czas narażenia ………………

3. Drgania miejscowe o

4. Promieniowanie jonizujące o

5. Pola elektromagnetyczne o

6. Sztuczne promieniowanie optyczne o nadfioletowe o podczerwone o laserowe o widzialne

7. Mikroklimat o zimny o gorący

8. Pyły podać rodzaj kurz czas narażenia sporadycznie stężenia i wyniki pomiarów poniżej normy

9. Obsługa monitorów ekranowych liczba godzin / powyżej połowy dobowego czasu pracy tak oświetlenie wystarczające tak

10. Czynniki chemiczne** podać nazwę czynnika Gaz pieprzowy czas narażenia sporadycznie stężenia i wyniki pomiarów brak danych

11. Praca na wysokości

12. Czynniki biologiczne o WZW B o WZW C o HIV o promieniowce, termofile, grzyby pleśniowe o działaniu uczulającym o prątek gruźlicy o wirus kleszczowego zapalenia mózgu o Borrelia burgdorferi o inne, jakie? ..................................................

13. Wymuszona pozycja ciała

14. Nadmierny i stały wysiłek głosowy

15. Kierowanie pojazdami uprzywilejowanymi

16 Kierowanie pojazdami służbowymi

17. Posługiwanie się bronią palną

18. Niekorzystne czynniki o monotonia pracy psychospołeczne o stanowisko decyzyjne o narażenie życia o stały duży dopływ informacji o praca w stresie, pod presją czasu o kontakt z osadzonymi (stały) o praca w porze nocnej o inne …………………………... o ………………………………………

19. Inne czynniki szkodliwe / warunki uciążliwe

* Niewłaściwe skreślić.

** W przypadku występujących na stanowisku służbowym czynników chemicznych konieczne jest dołączenie do skierowania karty charakterystyki substancji stanowiącej czynnik narażenia.

Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): Hałas na stanowisku pracy poniżej 85dB.

Brak uzupełnienia skierowania o informacje dotyczące stanowiska pracy skutkuje niewykonaniem badania profilaktycznego.

Anna Nowak(podpis pracodawcy albo osoby upoważnionej)

Po otrzymaniu skierowania na badanie profilaktyczne istotne jest umówienie się na wizytę u specjalisty w celu zrealizowania zaleconych badań. Pamiętaj, że profilaktyka zdrowotna odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu dobrej kondycji organizmu i zapobieganiu poważnym schorzeniom. Dlatego nie bagatelizuj skierowań na badania profilaktyczne i regularnie korzystaj z nich, by zadbać o swoje zdrowie.