Wniosek o badanie techniczne pojazdu poza SKP

Warszawa, 15.05.2025

Jan Kowalski

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

123-456-789

WNIOSEK

o przeprowadzenie badania technicznego pojazdu w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów

Na podstawie art. 81 ust. 12d ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1251) wnoszę o przeprowadzenie badania technicznego:

1) ciągnika rolniczego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h*),\ 2) ciągnika gąsiennicowego o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej nieprzekraczającej 40 km/h*),\ 3) przyczepy przeznaczonej do łączenia z wyżej wymienionymi pojazdami*): marka, model .................................................................................................................................................................... Pronar T659, numer rejestracyjny .......................................................................................................................................................... WA 12345, numer identyfikacyjny (VIN) / numer nadwozia, podwozia lub ramy ............................................................................... ABC123XYZ789 w infrastrukturze innej niż stanowisko kontrolne w stacji kontroli pojazdów .................................................................... ul. Rolnicza 2, 05-002 Nowa Wieś ........................................................................................................................................................................................... .

ul. Rolnicza 2, 05-002 Nowa Wieś

Oświadczam, że dysponuję infrastrukturą, która spełnia wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 84b ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, w tym zapewniającą punkt odbioru energii elektrycznej o napięciu znamionowym 230 V*) lub 400 V*).

15.05.2025

–––––––––––––––––––––– ) Niepotrzebne skreślić.