Wniosek o dopuszczenie do egzaminu kwalifikacyjnego diagnosty

Załącznik nr 38)

WZÓR WNIOSKU

O DOPUSZCZENIE DO EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO

2023-10-27

Wnioskodawca:

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

90010112345

555-123-456

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO

egzaminu kwalifikacyjnego ☐

części teoretycznej egzaminu kwalifikacyjnego z zakresu modułu II ☐ lub III ☒

ponownej części praktycznej egzaminu kwalifikacyjnego ☒

W celu stwierdzenia spełnienia wymagań określonych w art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2021 r. poz. 450, z późn. zm.) wnoszę o przeprowadzenie egzaminu kwalifikacyjnego dla:

☐ osoby ubiegającej się o uprawnienie diagnosty

☒ diagnosty uzupełniającego uprawnienia

do wykonywania:

1) okresowych badań technicznych pojazdów, w tym także pojazdu zabytkowego, taksówki, pojazdu uprzywilejowanego oraz pojazdu przeznaczonego do nauki jazdy, pojazdu do przeprowadzania egzaminu państwowego, dodatkowych badań technicznych pojazdów skierowanych przez starostę w celu ustalenia danych niezbędnych do jego rejestracji;

2) badań technicznych autobusu, którego dopuszczalna prędkość na autostradzie i drodze ekspresowej wynosi 100 km/h;

3) badań technicznych pojazdów przeznaczonych do przewozu towarów niebezpiecznych;

4) badań technicznych pojazdów przystosowanych do zasilania gazem;

5) badań technicznych pojazdów: zarejestrowanych po raz pierwszy za granicą, skierowanych przez organ kontroli ruchu drogowego lub starostę, o ile wymagają specjalistycznego badania, oraz pojazdów, w których dokonano zmian konstrukcyjnych lub wymiany elementów powodujących zmianę danych w dowodzie rejestracyjnym.

Zgodnie z komunikatem Dyrektora Transportowego Dozoru Technicznego w sprawie wyznaczenia terminu i miejsca przeprowadzenia egzaminu kwalifikacyjnego, zamieszczoną na stronie internetowej Transportowego Dozoru Technicznego, zgłaszam udział w egzaminie, który odbędzie się dnia 2023-11-15 w Warszawie.

8)

Powołana w załączniku ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych utraciła moc na podstawie art. 175 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781), która weszła w życie z dniem 25 maja 2018 r.

Art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) utracił moc na podstawie art. 107 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz. U. z 2019 r. poz. 125), która weszła w życie z dniem 6 lutego 2019 r.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.).

Jednocześnie wnoszę o doręczanie pism w postaci:

☐ elektronicznej za pośrednictwem systemu teleinformatycznego służącego do obsługi doręczeń,

☒ papierowej drogą pocztową.

Jan Kowalski

________

*) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy wpisać numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.

**) Właściwe zaznaczyć.

***) Wymienia się tylko wnioskowane rodzaje badań.

****) W przypadku wniosku składanego w postaci elektronicznej powinien on być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.