Wniosek o emeryturę

ZAKŁAD

          UBEZPIECZEŃ

          SPOŁECZNYCH

EMP

WNIOSEK O EMERYTURĘ

Data sporządzenia wniosku

przez płatnika składek

2023-10-27     2023-10-27                   Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o emeryturę z ZUS.

Ustalimy Twoje prawo do emerytury z ZUS i obliczymy jej wysokość. Ustalimy również kapitał początkowy, jeśli nie

złożyłeś wniosku w tej sprawie, a kapitał ma wpływ na wysokość Twojej emerytury.

Jeżeli starasz się wyłącznie o emeryturę zagraniczną z państwa, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o

zabezpieczeniu społecznym – wypełnij tylko formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym byłeś

ubezpieczony (np. WZO-PL-1 dla USA, AU-PL 3 dla Australii, PL-CAN 1 dla Kanady).

Twój wniosek przekażemy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali Twoje prawo do emerytury.

Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.

1.  Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2.  Pola wyboru zaznacz znakiem X

3.  Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

               85031205478

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

                               Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

                 7542185478

                        Podaj, jeśli Twoim identyfikatorem podatkowym jest NIP

                 ANNA

           KOWALSKA

              1958-03-12                           Płeć

                                (K-kobieta/ M-mężczyzna)

                    NOWAK          K

(zgodne z aktem urodzenia)

     WIŚNIEWSKA

             MARIA

         ZOFIA

        505-606-707

                     Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

EMP

Adres zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/

adres miejsca pobytu w Polsce

            ul. Kwiatowa 1

      00-001 Warszawa       mazowieckie

      Polska

      POLSKA

    WARSZAWA

Aktualny adres zamieszkania

Podaj, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce.

ul. Słoneczna 2

01-002 Warszawa      mazowieckie

Polska

POLSKA

WARSZAWA

NIEMCY

          Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Adres do korespondencji

ul. Polna 3

02-003 Warszawa     mazowieckie

Polska

POLSKA

WARSZAWA

FRANCJA

         Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

EMP

Zakres wniosku

1.  Wnoszę o przyznanie emerytury

2.  Do obliczenia emerytury proszę przyjąć – wybierz jeden z wariantów:

Nie wypełniaj, jeśli urodziłeś się po 31 grudnia 1948 r. i ubiegasz się o przyznanie emerytury, której wysokość będzie obliczona

wyłącznie według nowych zasad.

    zarobki pozwalające na ustalenie najkorzystniejszej kwoty świadczenia (zaznacz ten wariant, jeśli nie wiesz, który

    z niżej podanych sposobów obliczenia podstawy wymiaru emerytury wybrać)

    zarobki z 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających

    bezpośrednio rok, w którym złożyłem wniosek,

    od roku             do roku

       2003                   2013

    zarobki z 10 kolejnych lat kalendarzowych – poprzedzających bezpośrednio rok, w którym nabyłem prawo do zasiłku

    przedemerytalnego,

    od roku             do roku

       2000                  2010

    zarobki z dowolnych 20 lat kalendarzowych wybranych z całego mojego stażu pracy, przypadających przed rokiem,

    w którym złożyłem wniosek, tj. z lat:

    podstawę wymiaru wcześniej przyznanej renty z tytułu niezdolności do pracy

    podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego

3.  Proszę o obliczenie wysokości emerytury według nowych zasad:

          TAK             NIE

Jeśli spełniasz łącznie następujące warunki:

– urodziłeś się przed 1 stycznia 1949 r.,

– spełniasz warunki do uzyskania emerytury ustalanej i obliczanej według dotychczasowych zasad,

– kontynuowałeś ubezpieczenia emerytalne i rentowe po ukończeniu powszechnego wieku emerytalnego,

to na Twój wniosek emerytura może być obliczona na nowych zasadach, jeżeli jest wyższa od obliczonej na dotychczasowych

zasadach.

4.  Proszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym (OFE), na dochody

    budżetu państwa:

          TAK             NIE

Dotyczy niektórych osób, które przystąpiły do OFE. Jeśli przystąpiłeś do OFE i ubiegasz się o przyznanie wcześniejszej

emerytury, to powinieneś złożyć wniosek o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE na dochody budżetu

państwa.

Jeśli nie pobrałeś emerytury przyznanej i obliczonej na dotychczasowych zasadach oraz w latach 2009–2014:

– ukończyłeś wiek uprawniający do wcześniejszej emerytury ustalanej według nowych zasad albo

– osiągnąłeś powszechny wiek emerytalny uprawniający do nowej emerytury,

wówczas, gdy złożysz ten wniosek, Twoja emerytura zostanie obliczona nie tylko na podstawie nowych zasad, ale również

w części według dotychczasowych zasad i w części według nowych zasad.