Wniosek o emeryturę pomostową

EPOZ

 

Wniosek o emeryturę pomostową

dla osób, które mają okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granicą

 

Data sporządzenia wniosku

przez płatnika składek

 

2023-10-27

Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

 

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o emeryturę pomostową i byłeś ubezpieczony lub miałeś okresy zamieszkaniaw państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii lub w państwach, z którymi Polska zawarła dwustronną umowęo zabezpieczeniu społecznym. Ustalimy Twoje prawo do emerytury pomostowej z ZUS i obliczymy jej wysokość.Ustalimy również kapitał początkowy, jeśli nie złożyłeś wniosku w tej sprawie.Twój wniosek przekażemy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali Twoje prawo do emerytury.Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

 

82051205349

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

 

7894561230

Podaj, jeśli Twoim identyfikatorem podatkowym jest NIP

ANNA

KOWALSKA

1982-05-12

Płeć(K-kobieta/ M-mężczyzna)

 

NOWAK

(zgodne z aktem urodzenia)

WIŚNIEWSKA

JAN KOWALSKI

MARIA NOWAK

505605707

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

ul. Kwiatowa 12/5, 00-001 Warszawa

Stan cywilnyKawaler/ panna, konkubinat, żonaty/ zamężna, w separacji, po rozwodzie,ponowne małżeństwo, wdowiec/ wdowa, związek partnerski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                         Strona 1 z 7

EPOZ

Polska

Warszawa

Adres w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/adres miejsca pobytu w Polsce

Polna

15

10

01-234

Warszawa

Warszawa

AdresPodaj, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce

Słoneczna

7

3

02-567

Kraków

Kraków

NiemcyPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Adres do korespondencjiPodaj, jeśli adres do korespondencji jest inny niż aktualny adres zamieszkania

Lipowa

22

8

50-001

Wrocław

Wrocław

FrancjaPodaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakres wniosku

Wnoszę o przyznanie emerytury pomostowej

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 7

EPOZ

Oświadczenia wnioskodawcy

1. Złożyłem wniosek o świadczenie Mam przyznane świadczenie Nie dotyczy

Wybierz rodzaj świadczenia

emerytura          renta inwalidzka            renta rodzinna

emerytura częściowa    renta z tytułu niezdolności do pracy     renta socjalna

świadczenie przedemerytalne nauczycielskie świadczenie kompensacyjne    uposażenie

Wybierz instytucję

ZUS     Firma A     Oddział Warszawa

KRUS    Firma B     Firma C     Oddział Kraków

Podaj Warszawa siedziby instytucji oraz numer sprawy 123456789

2. Złożyłem wniosek obecnie Pobieram Nie dotyczy

Wybierz rodzaj świadczenia

zasiłek chorobowy       świadczenie rehabilitacyjne      zasiłek z pomocy społecznej

zasiłek dla bezrobotnych   świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy

3. Pobieram świadczenie pielęgnacyjne:

TAK         NIE

Jeżeli TAK, podaj nazwę organu, który wypłaca świadczenie pielęgnacyjne

4. Pobieram:

ryczałt energetyczny      ekwiwalent węglowy

Podaj jednostkę ZUS, która wypłaca świadczenie oraz numer sprawy

5. Po przyznaniu emerytury pomostowej     zamierzam     nie zamierzam

osiągać przychód (w Polsce lub za granicą) w wysokościnie powodującej zawieszenia      powodującej      powodującejlub zmniejszenia emerytury         zmniejszenie emerytury     zawieszenie emerytury

6. Pozostaję nadal w stosunku pracy (w Polsce lub za granicą)       TAK    NIE

Jeśli TAK, podaj wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy. Podaj, kiedy nastąpi rozwiązanie stosunku pracy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                     Strona 3 z 7

EPOZ

7. Emeryturę pomostową proszę przekazywać na:

podany we wniosku adres w Polsce

Wybierz adres, na który ma być przekazywana emerytura

zameldowania na pobyt stały    zamieszkania    do korespondencji

rachunek bankowy w Polsce

12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

ANNA KOWALSKA

Jeśli chcesz, aby emerytura z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii byławypłacana na Twój rachunek bankowy w Polsce, podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN.Numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN dla potrzeb instytucji zagranicznejP  L

98765432109876543210123456

Bank PKO BP SA, ul. Puławska 123, 02-567 Warszawa

ANNA KOWALSKA

8. Byłem ubezpieczony lub miałem okresy zamieszkania za granicą w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii lubw państwach, z którymi Polska zawarła dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym (np. Niemcy, Francja, Włochy):

TAK   NIE

UWAGA! Jeśli nie wskażesz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach członkowskich UE/ EFTA albow Wielkiej Brytanii lub w państwach, z którymi Polska zawarła dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym, niezostanie rozpoczęte postępowanie o emeryturę zagraniczną, a data złożenia tego wniosku w ZUS nie będzie uznanajako data złożenia wniosku o świadczenie zagraniczne.Jeśli byłeś ubezpieczony lub miałeś okresy zamieszkania w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii, to wypełnijdodatkowo formularz E207 PL.Jeżeli starasz się również o emeryturę z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej za okresy ubezpieczenia lubzamieszkania:– w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii – wypełnij punkt 11 tego formularza,– w państwach, z którymi Polska zawarła dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym – dodatkowo wypełnij  formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym byłeś ubezpieczony (np. DE456 dla Niemiec, FR789 dla  Francji, IT123 dla Włoch).

9. Proszę o odroczenie przyznania emerytury    z następującego Niemiec    UWAGA! Jeśli prosisz o odroczenie przyznania emerytury z danego państwa, to w celu uzyskania świadczenia z tego    państwa w przyszłości będziesz musiał ponownie złożyć wniosek o emeryturę zagraniczną.

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 67890 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 7