Wniosek o emeryturę rentę rolniczą

Warszawa, dnia 15.03.2024

ul. Kwiatowa 12/300-123 Warszawa

 

WNIOSEK

o emeryturę rolniczą X rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy   

dla właściciela X współwłaściciela    posiadacza gospodarstwa rolnego (działu specjalnego)   

z tytułu pracy w gospodarstwie rolnym X wypadku przy pracy rolniczej    rolniczej choroby zawodowej   

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WNIOSKODAWCY (wypełnić drukowanymi literami)

Nazwisko                      Pierwsze i drugie imię              Data urodzenia

Kowalski                        Jan Maria                     20.05.1958

Nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia)    Imiona rodziców           Data zawarcia związku                                            małżeńskiego

Kowalski                       Stanisław, Anna           15.08.1980

Nr ewidencyjny 85052012345                     Stan cywilny Żonaty/y

Seria i nr dowodu osobistego – paszportu*(podać w przypadku braku nr ewidencyjnego [PESEL])

ABC123456

Oddział woj. Mazowieckiego KRUS               Nr 12345/2024

Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa

Adres do korespondencji (wypełnić jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

ul. Polna 4/5, 01-234 Warszawa

Adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce (wypełniają osoby zamieszkałe poza granicami Polski)

ul. Słoneczna 7, 02-345 Warszawa

Numer telefonu/adres poczty elektronicznej [email protected]

Strona 1 z 6KRUS SR-20/03/2019

II. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Jestem właścicielem(ką) - współwłaścicielem(ką) - posiadaczem(ką) – dzierżawcą*   gospodarstwa rolnego                         TAK – NIE*   Jeżeli TAK należy podać powierzchnię gospodarstwa rolnego w ha fizycznych i w ha przeliczeniowych

10 ha fizycznych, 8 ha przeliczeniowych

  Prowadzę dział specjalny produkcji rolnej             TAK – NIE*

2. Zaprzestałem(am) prowadzenia działalności rolniczej        TAK - NIE*

Akt notarialny z dnia 10.02.2024

3. Jestem - byłem(am)* domownikiem w gospodarstwie rolnym        TAK - NIE*

4. Zgłaszałem(am) wniosek o przyznanie emerytury/renty do: KRUS, ZUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego   MŚWiA, Wojskowego Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki   organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości                 TAK – NIE*

5. Mam ustalone prawo do emerytury - renty               TAK – NIE*

6. Jestem zatrudniony(a) i osiągam przychód            TAK – NIE*

7. Prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą lub inną działalność podlegającą obowiązkowi   ubezpieczenia społecznego                        TAK – NIE*

8. Posiadam okresy ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w państwach członkowskich UE/EFTA   (skutki niepodania informacji o okresach ubezpieczenia zamieszkania za granicą wskazano w punkcie 7   Informacji)                                                 TAK – NIE*

9. Jestem kombatantem, wdową po kombatancie (jeżeli TAK, należy dołączyć odpis legitymacji) TAK - NIE*

10. Posiadam ustalony stopień niepełnosprawności TAK - NIE      umiarkowany

11. Pobieram zasiłek pielęgnacyjny             TAK - NIE*

12. Posiadam rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy      TAK - NIE*

Numer rachunku 12345678901234567890123456

Nazwa i adres banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo – kredytowej Bank PKO BP, ul. Bankowa 1, 00-001 Warszawa

Imię i nazwisko właściciela rachunku Jan Kowalski

Międzynarodowy numer rachunku bankowego PL12345678901234567890123456

Międzynarodowy identyfikator banku w formacie BIC/SWIFT PKOPPLPW

13. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny    TAK – NIE*

III. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY(wypełnić drukowanymi literami)

Nazwisko i nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia)      Pierwsze i drugie imię         Data urodzenia

Nowak                             Anna Maria                10.08.1960

Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, poczta)

ul. Kwiatowa 12/3, 00-123 Warszawa

1. Jest właścicielem(ką) - współwłaścicielem(ką) - posiadaczem(ką) – dzierżawcą*    gospodarstwa rolnego/działu specjalnego*              TAK – NIE*

10ha fizycznych, 8ha przeliczeniowych

2. Podlega innemu ubezpieczeniu społecznemu/ ma ustalone prawo do emerytury – renty*    TAK – NIE*

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że jestem* - nie jestem* członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE).

2. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte   w części I i III wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu – część II wniosku, podałem(am) zgodnie   z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Warszawa                 15.03.2024                   podpis

V. POŚWIADCZENIE DANYCH WNIOSKODAWCY

Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i nr) Dowód osobisty, seria ABC nr 123456

Stwierdza się, że dane identyfikacyjne osoby zainteresowanej są zgodne z wpisami na okazanym dokumencie.

Warszawa, dnia 15.03.2024      podpis i pieczątka służbowa

VI. Załączniki

1. Dowód osobisty

2. Akt notarialny

3. Ororzeczenie o niepełnosprawności

4. Zaświadczenie o stanie zdrowia

5.

6.

7.

POUCZENIE

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.02.2018 w sprawie postępowania o świadczenia emerytalno-rentowe (Dz. U. z 2018, Nr 355, poz. 1705), jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.

INFORMACJA

Informacje ogólne

1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS)    – rozpatrzenia uprawnień i wydania decyzji w sprawie emerytury/renty rolniczej oraz do wszczęcia postępowania    o emeryturę/rentę zagraniczną.

2. Wniosek należy złożyć w Oddziale Regionalnym lub Placówce Terenowej KRUS.

3. Wniosek o emeryturę/rentę rolniczą podpisuje osoba zainteresowana lub jej pełnomocnik. Pełnomocnictwo    powinno być udzielone przez zainteresowanego na piśmie lub ustnie do protokołu.

4. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli    nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się    decyzji (tj. w terminie jednego miesiąca od dnia doręczenia decyzji). W razie wycofania wniosku, postępowanie    w sprawie emerytury/renty rolniczej podlega umorzeniu.

5. Podleganie innemu ubezpieczeniu społecznemu oznacza podleganie ubezpieczeniom emerytalnemu    i rentowym na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych (tj. w systemie powszechnym    w ZUS np. z tytułu zatrudnienia, umowy zlecenia, prowadzenia działalności pozarolniczej) lub na podstawie    przepisów o zaopatrzeniu emerytalnym.

6. Informacje dotyczące warunków wymaganych do przyznania emerytury/renty rolniczej i zasad ustalania    wysokości tych świadczeń, w tym uwzględniania okresów ubezpieczenia za granicą, przy ustalaniu prawa    i obliczaniu polskich emerytur/rent rolniczych można uzyskać w Oddziale Regionalnym lub Placówce Terenowej    KRUS albo na stronach internetowych KRUS www.krus.gov.pl.

7. Niewskazanie w oświadczeniu w części II pkt 8 formularza okresów ubezpieczenia/zamieszkania za granicą    w państwie członkowskim UE/EFTA i nieprzedłożenie dokumentów, z których wynika ubezpieczenie w tym    państwie skutkuje tym, iż postępowanie międzynarodowe o świadczenie z tego państwa nie zostanie wszczęte,    a data zgłoszenia wniosku w KRUS nie zostanie uwzględniona przez instytucję zagraniczną jako data złożenia    wniosku o świadczenie zagraniczne.

8. Osoby, które przebyły okresy ubezpieczenia w państwach, z którymi Polskę łączą dwustronne umowy    międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, ubiegające się o emeryturę/rentę z instytucji    zagranicznej, powinny do niniejszego wniosku dołączyć formularz wniosku o świadczenie zagraniczne, a także    inne formularze przewidziane przy realizacji umowy dwustronnej z danym państwem.    Powyższe formularze są dostępne w jednostkach terenowych KRUS lub na stronie internetowej :    www.bip.krus.gov.pl, zakładka: Formularze i wnioski.

Zasady zawieszenia emerytury lub renty rolniczej i zmniejszenia ich wysokości

9. Zgodnie z ustawą z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2022, poz. 1731    z późn. zm.) emerytura/renta rolnicza składa się z dwóch części – składkowej i uzupełniającej. Część składkowa    wypłacana jest zawsze, niezależnie od tego, czy emeryt/rencista prowadzi działalność rolniczą, czy też zaprzestał    prowadzenia tej działalności. Natomiast część uzupełniająca może ulec całkowitemu lub częściowemu    zawieszeniu, jeżeli emeryt lub rencista nie zaprzestał prowadzenia działalności rolniczej.

10. Uznaje się, że emeryt/rencista zaprzestał prowadzenia działalności rolniczej, jeżeli ani on, ani jego małżonek nie     jest właścicielem (współwłaścicielem) lub posiadaczem gospodarstwa rolnego i nie prowadzi działu specjalnego     w rozumieniu przepisów podatkowych.

11. Prawo do emerytury/renty rolniczej ulega zawieszeniu albo świadczenie to ulega zmniejszeniu w razie osiągania     przychodu, w tym także za granicą, z tytułu zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia     pozarolniczej działalności. W takim przypadku nie zawiesza się wypłaty części składkowej     emerytury lub renty rolniczej.     Za przychód osób prowadzących pozarolniczą działalność uważa się podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie     społeczne.

12. W przypadku osiągania przychodu w kwocie 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, nie wyższej niż     130% - część uzupełniająca emerytury/renty rolniczej ulega zmniejszeniu o kwotę przekroczenia, nie większą niż     kwota maksymalnego zmniejszenia. Osiąganie przychodu w kwocie przekraczającej 130% przeciętnego     miesięcznego wynagrodzenia powoduje zawieszenie wypłaty części uzupełniającej emerytury/renty rolniczej.

13. Pkt 11 i 12 nie ma zastosowania w przypadku emerytów, którzy osiągnęli wiek emerytalny.

Środki dowodowe

14. Do wniosku należy dołączyć dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do emerytury/renty rolniczej oraz jej     wysokości, a w szczególności:     - dokument stwierdzający datę urodzenia i numer ewidencyjny PESEL wnioskodawcy;     - dokumenty potwierdzające okresy podlegania innym niż rolnicze ubezpieczeniom społecznym (dot. osób       wnioskujących o rentę rolniczą oraz osób urodzonych do dnia 31 grudnia 1948 r., które wnioskują       o emeryturę rolniczą) np. zaświadczenia z ZUS, zaświadczenia pracodawców, świadectwa pracy, legitymacja       ubezpieczeniowa;     - dokumenty potwierdzające ubezpieczenie za granicą – w państwach, z którymi Polskę łączą dwustronne umowy       międzynarodowe w dziedzinie ubezpieczeń społecznych lub w państwach członkowskich UE/EFTA;     - formularz unijny „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” (formularz E 207 PL) -       dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państwach       członkowskich UE/EFTA;     - zaświadczenie o stanie zdrowia – w przypadku, gdy prawo do świadczenia jest uzależnione od stwierdzenia       niezdolności do pracy;     - dokumenty potwierdzające zaprzestanie prowadzenia działalności rolniczej/działu specjalnego produkcji rolnej.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego

15. KRUS zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego:     - emeryta/rencistę,     - członków rodziny, których dane należy podać na druku Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.

16. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata emerytury/renty,     a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty świadczenia. W przypadku wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia     zdrowotnego KRUS wyrejestrowuje z tego ubezpieczenia emeryta/rencistę wraz z członkami rodziny.

17. Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego ma również osoba, w stosunku do której wygasł obowiązek     ubezpieczenia zdrowotnego, a która ubiega się o przyznanie emerytury/renty.