Wniosek o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne

ENSK

Wniosek o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne

Data sporządzenia wnioskuprzez płatnika składek

2023-10-27 Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.Ustalimy Twoje prawo do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego i obliczymy jego wysokość. Ustalimyrównież kapitał początkowy, jeśli nie złożyłeś wniosku w tej sprawie.Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

85031205478

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

DOW 546879

7894561230Podaj, jeśli Twoim identyfikatorem podatkowym jest NIP

ANNA

KOWALSKA

1985-03-12Płeć(K-kobieta/ M-mężczyzna)

K

NOWAK(zgodne z aktem urodzenia)Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonychdokumentów. To pole jest dobrowolne

MALINOWSKAInformacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonychdokumentów. To pole jest dobrowolne

MARIAInformacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię oraz weryfikację dołączonychdokumentów. To pole jest dobrowolne

505605705Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 5

Adres zameldowania na pobyt stały w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce/adres miejsca pobytu w Polsce

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa MAZOWIECKIE

POLSKA

WARSZAWA

Aktualny adres zamieszkaniaPodaj, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały w Polsce

ul. Słoneczna 2

20-304 Lublin LUBELSKIE

POLSKA

LUBLIN

Polska

Adres do korespondencji

ul. Słoneczna 2

20-304 Lublin LUBELSKIE

POLSKA

LUBLIN

Polska

Zakres wniosku

Wnoszę o przyznanie nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 436/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 5

Oświadczenia wnioskodawcy

1. emerytura Nie dotyczyWybierz rodzaj świadczeniarenta z tytułu niezdolności do pracyświadczenie przedemerytalnerentę rodzinnąrentę socjalnąświadczenie pieniężne dla byłych żołnierzy zawodowychWybierz instytucjęKRUS ZUSinne

ul. Polna 1/2 1234/56

2. renta inwalidzka wojenna Nie dotyczyWybierz rodzaj świadczeniarenta wypadkowaświadczenie dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych

PFRON ul. Zielona 7

3. Pobieram świadczenie pielęgnacyjne:NIE

Jeżeli TAK, podaj nazwę oraz adres organu, który wypłaca świadczenie pielęgnacyjne

4. Pobieram:dodatek mieszkaniowy zasiłek dla bezrobotnych

MOPS ul. Lipowa 3/4

5. Pozostaję nadal w stosunku pracy (w Polsce lub za granicą) NIE

Jeśli TAK, podaj wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy. Podaj, kiedy nastąpi rozwiązanie stosunku pracy

Wykonuję pracę w placówkach oświatowych wymienionych w art. 1 ustawyz 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela NIE2022-06-30

6. Po przyznaniu nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego:nie zamierzam osiągać przychodów.

7. Nauczycielskie świadczenie kompensacyjne proszę przekazywaćw Polsce na rachunek bankowy12 1020 1097 0000 5405 3216 7890na podany we wniosku adres w PolsceWybierz adres, na który ma być przekazywane nauczycielskie świadczenie kompensacyjneadres zameldowania na pobyt stały w Polsce adres zamieszkania adres do korespondencjiza granicę na rachunek bankowy do państwa członkowskiego UE/ EFTA albo do Wielkiej BrytaniiWypłacimy Ci świadczenie na Twój zagraniczny rachunek bankowy, jeśli mieszkasz w państwie członkowskimUE/EFTA albo w Wielkiej Brytanii. Rachunek ten musi być prowadzony w państwie, w którym mieszkasz.DE89 3704 0044 0532 0130 00Nazwa i adres banku/instytucji finansowejDeutsche Bank AG, Frankfurt am Main

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 436/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 5

Załączniki

Załączam 2 dokumenty

Sposób odbioru odpowiedziosobiście ul. Słoneczna 2 Lublin 20-304

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

2023-10-27 ANNA KOWALSKA

Miejscowość i data

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 436/24(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 5 z 5

INFORMACJAdo wniosku o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne

Co załatwisz tym wnioskiem1. Gdy złożysz ten wniosek, rozpatrzymy Twoje uprawnienia do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego1(dalej nazywanego świadczeniem kompensacyjnym) i wydamy decyzję w tej sprawie. Ustalimy również kapitałpoczątkowy, jeśli nie złożyłeś wniosku w tej sprawie. Kapitał początkowy ma bowiem wpływ na wysokośćświadczenia kompensacyjnego.Ważne!Jeżeli nabędziesz prawo do świadczenia, to wydamy Ci dokument elektroniczny – mLegitymację.mLegitymację przechowuje się i okazuje za pomocą publicznej aplikacji mobilnej mObywatel.Jak pobrać mLegitymację i z niej korzystaćJeżeli chcesz skorzystać z mLegitymacji, pobierz, zainstaluj i/lub uruchom aplikację mObywatel w swoimurządzeniu mobilnym Android (telefony różnych producentów) lub iOS (telefony Apple). mLegitymacja będziedostępna po uruchomieniu mObywatela i dodaniu dokumentu Legitymacja emeryta-rencisty.Informacje na temat mLegitymacji są dostępne na www.zus.pl.Możesz również złożyć wniosek o wydanie legitymacji plastikowej.Uwaga!Dokumenty wymagane do rozpatrzenia wniosku dołącz do wniosku lub przekaż je do ZUS w ciągu 7 dni od dnia jego złożenia.

Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek2. Wniosek o świadczenie kompensacyjne możesz złożyć w każdej placówce ZUS, jednakże:— wniosek rozpatrzy placówka ZUS właściwa ze względu na miejsce Twojego zamieszkania,— jeśli mieszkasz za granicą, to Twój wniosek rozpatrzy Oddział ZUS w Warszawie,— jeśli mieszkasz w Polsce i jesteś osobą bezdomną – wniosek rozpatrzy placówka ZUS właściwa dla miejsca Twojego pobytu,— jeśli przebywasz w domu pomocy społecznej lub innej placówce zapewniającej całodobową opiekę – wniosek rozpatrzy placówka ZUS właściwa dla miejsca Twojego pobytu w tej placówce2.

Informacje o tym, jakie dane osobowe przetwarzamy w ZUS oraz o przysługujących Ci prawach znajdziesz na www.zus.pl lub w każdej placówce ZUS.

Jak wycofać wniosek3. Możesz wycofać ten wniosek – pisemnie lub ustnie do protokołu. Nie musisz tego uzasadniać.Wniosek o świadczenie kompensacyjne z ZUS możesz wycofać:— w każdej placówce ZUS,— przez PUE ZUS.

Gdy wycofasz wniosek, umorzymy postępowanie w sprawie świadczenia kompensacyjnego.

Potrzebne dokumenty4. Dokumenty, na podstawie których ustalamy świadczenie kompensacyjne, to w szczególności:— świadectwa pracy,— zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu,— legitymacja ubezpieczeniowa.Ważne!Jeśli posiadasz orzeczenie o niezdolności do pracy lub stopniu niepełnosprawności, dołącz je do wniosku.

Kapitał początkowy05. Kapitał początkowy obliczamy, jeśli masz opłacone składki na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r.06. Kapitał początkowy obliczymy również na podstawie dokumentów, które potwierdzają okresy składkowe i nieskładkowe twojej pracy.07. Jeżeli nie złożyłeś jeszcze wniosku o kapitał początkowy, ZUS ustali go na podstawie dokumentów dołączonych do tego wniosku.

Ustanie, zawieszenie prawa do świadczenia kompensacyjnego lub obniżenie jego wysokości08. Prawo do świadczenia kompensacyjnego ustaje:— z dniem śmierci świadczeniobiorcy,— z dniem nabycia prawa do emerytury lub renty z FUS.9. Jeżeli pobierasz świadczenie kompensacyjne i jednocześnie pobierasz emeryturę lub rentę z innego systemu ubezpieczeń społecznych (np. z KRUS), wysokość świadczenia kompensacyjnego zostanie obniżona o kwotę pobieranej emerytury lub renty. 10. Wyjątek od zasady podanej w pkt 9.Jeżeli pobierasz emeryturę lub rentę z innego systemu ubezpieczeń społecznych w obniżonej wysokości, świadczenie kompensacyjne obniżymy tylko o kwotę pobieranej emerytury lub renty, a nie o pełną kwotę.11. Jeżeli pobierasz świadczenie kompensacyjne i jednocześnie pobierasz emeryturę lub rentę z innego systemu ubezpieczeń społecznych (np. z KRUS), wysokość świadczenia kompensacyjnego zostanie obniżona o kwotę pobieranej emerytury lub renty. 12. Jeżeli pobierasz świadczenie kompensacyjne i jednocześnie pobierasz emeryturę lub rentę z innego systemu ubezpieczeń społecznych (np. z KRUS), wysokość świadczenia kompensacyjnego zostanie obniżona o kwotę pobieranej emerytury lub renty. Ważne!W przypadku zbiegu prawa do kilku świadczeń, możesz wybrać tylko jedno.13. Zawiesimy wypłatę świadczenia kompensacyjnego na Twój wniosek. Nie musisz go uzasadniać.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy zamieszkałego w Polsceoraz członków jego rodziny14. Jeżeli mieszkasz w Polsce, ZUS zgłosi Cię do ubezpieczenia zdrowotnego.15. Jeżeli mieszkasz w Polsce, ZUS zgłosi do ubezpieczenia zdrowotnego również członków Twojej rodziny (jeśli podlegają oni ubezpieczeniu zdrowotnemu z Twojego tytułu).16. Jeżeli Twoja rodzina jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, nie zgłosimy ich ponownie do ubezpieczenia z Twojego tytułu.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy zamieszkałego za granicą,w państwie członkowskim UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii17. Jeżeli mieszkasz za granicą w państwie członkowskim UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii, ZUS zgłosi Cię do ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce. 18. Jeżeli mieszkasz za granicą w państwie członkowskim UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii, ZUS przekaże informację o Twoim zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego do właściwej instytucji w państwie Twojego zamieszkania.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego emeryta mieszkającego za granicą, w państwie,z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym19. Jeżeli mieszkasz za granicą w państwie, z którym Polska zawarła umowę dwustronną o zabezpieczeniu społecznym, ZUS przekaże informację o Twoim zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego do właściwej instytucji w państwie Twojego zamieszkania.Więcej informacji w sprawie prawa do leczenia w Polsce uzyskasz w NFZ.

Identyfikator podatkowy20. Twoim identyfikatorem podatkowym6 jest:— NIP – jeśli prowadzisz działalność gospodarczą lub płacisz podatek od towarów i usług,— PESEL – w każdym innym przypadku.

Gdzie znajdziesz więcej informacji o świadczeniu kompensacyjnym21. Informacje na temat:— świadczenia kompensacyjnego,— kapitału początkowegoznajdziesz w ulotkach informacyjnych dostępnych na stronie www.zus.pl lub w każdej placówce ZUS.