Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną

ul. Kwiatowa 12, dnia 24.08.2023 r.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

90010112345

1234567890

Specjalista ds. Marketingu

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 2, 10-000 Słoneczne

WNIOSEK

o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną

Na podstawie § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 czerwca 2010 r. w sprawie sprawowania przez służbę medycyny pracy profilaktycznej opieki zdrowotnej nad osobami objętymi opieką na ich wniosek (Dz. U. Nr 113, poz. 758), wnoszę o objęcie mnie profilaktyczną opieką zdrowotną.

Poniżej przekazuję informacje o czynnikach szkodliwych występujących w miejscu pracy/w miejscu wykonywania działalności gospodarczej**:

1. decyzyjność: wysoka, odpowiedzialność: wysoka

2. narażenia na czynniki biologiczne HIV, WZW-B, WZW-C: nie

3. kierowanie: samochodem kat. B (kategoria) okazjonalnie, sprawność psychoruchowa dobra

4. praca zmianowa (nocna): nie

5. wysiłek fizyczny (nadmierny wydatek energetyczny) nie, wymuszona pozycja ciała nie

6. praca na wysokości: do 3 metrów nie, powyżej 3 metrów nie

7. hałas: słyszalny niski, ultradźwiękowy nie

8. drgania mechaniczne nie

9. mikroklimat: gorący nie, zimny nie

10. czynniki chemiczne: wymienić jakie: nie

11. pyły: nie

12. promieniowanie: jonizujące nie, ultrafioletowe nie, laser nie, podczerwone nie, elektromagnetyczne nieznaczne (komputer), optyczne nie

13. monitor ekranowy: tak, do 8h dziennie

14. praca bez określonego czynnika narażenia: nie

15. inne (wymienić jakie) brak

Oświadczam, że przekazane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Jan Kowalski

___________

* jedynie w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą

** niepotrzebne skreślić