Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: choroba zawodowa, faktura, ochrona danych osobowych, pokrycie kosztów, protokół, przekazanie należności, ubezpieczeni, wniosek, wypadek przy pracy, wyroby medyczne, załączniki, zus, zwrot kosztów

Dokument „Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych” służy do złożenia formalnej prośby o zwrot kosztów związanych z zakupem wyrobów medycznych. Wypełnienie formularza pozwoli ułatwić i przyspieszyć proces ubiegania się o refundację. Należy uważnie wypełnić wszystkie wymagane pola i dołączyć niezbędne dokumenty potwierdzające zakup.

PR-2

Wnioseko pokrycie kosztów wyrobów medycznych

Instrukcja wypełnianiaJeżeli:– jesteś osobą ubezpieczoną,– jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową oraz– poniosłeś w związku z tym koszty wyrobów medycznych,to złóż ten wniosek, aby otrzymać zwrot kosztów.Do wniosku dołącz:– protokół powypadkowy albo kartę wypadku (po wypadku przy pracy),– decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane wnioskodawcy

85031204567

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

34-100

Wadowice

POLSKA

malopolskie

505-123-456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

PR-2

Zakres wniosku

Wnoszę o pokrycie kosztu wyrobu medycznego:

Podaj nazwę wyrobu medycznegoAparat słuchowy S120

z tytułu:

wypadku przy pracy z dnia12.05.2023r.

choroby zawodowej stwierdzonej decyzją państwowego inspektora sanitarnego z dnia

Sposób przekazania należności

na rachunek bankowy

na adres wskazany we wniosku

ZałącznikiZaznacz, które załączniki składasz wraz z wnioskiem

faktura rachunek

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy karta wypadku

decyzja państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej

zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Data24.05.2023r. Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2023/05/24 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Wniosek o pokrycie kosztów wyrobów medycznych to ważny dokument umożliwiający uzyskanie zwrotu poniesionych wydatków na zakup niezbędnych artykułów medycznych. Przesłanie kompletnego wniosku z odpowiednimi załącznikami zapewni szybką i sprawną realizację formalności związanych z refundacją.