Wniosek o pomoc dla przedsiębiorcy w przejściowych trudnościach finansowych

ul. Kwiatowa 12/300-000 Warszawa

ul. Słoneczna 230-000 Kraków i Lipiec 2009 - Wrzesień 2009

Kwiaciarnia "Różany Zakątek" Pieczęć przedsiębiorcy z nazwą i ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa

KierownikBiura Terenowego FunduszuGwarantowanych ŚwiadczeńPracowniczychw Krakowie

Wniosekprzedsiębiorcy w przejściowych trudnościach finansowych

CZĘŚĆ A

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125, poz. 1035) wnoszę o wydanie zaświadczenia o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1-6 tej ustawy.

Jednocześnie oświadczam, że:

1) jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095, z późn. zm.) będącym: a) osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, b) spółką cywilną, c) spółką jawną, d) spółką komandytową;

2) z powodu przejściowych trudności finansowych wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż o 30% w ciągu Lipiec 2009 - Wrzesień 2009, w porównaniu do Lipiec 2008 - Wrzesień 2008;

3) w dniu 1 lipca 2008 r. nie znajdowałem się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) oraz w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008);

4) nie zachodzą przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11-13 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. Nr 60, poz. 535, z późn. zm.);

5) nie otrzymałem pomocy publicznej na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ze środków Funduszu Pracy, zgodnie z umową o refundację zawartą na podstawie art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) po dniu 1 lutego 2009 r.; w przypadku gdy przedsiębiorca otrzymał przedmiotową pomoc, wówczas wskazuje datę otrzymania pomocy 15.03.2009; data otrzymania pomocy ;

6) na dzień złożenia wniosku zatrudniam 5 pracowników.

Jan Kowalskipodpis, imienna pieczątka przedsiębiorcylub osób uprawnionych do składaniaoświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Wykaz dokumentów dołączanych do części A wniosku:

1. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1-4 i 6 ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125, poz. 1035) aktualne zaświadczenie o nadaniu numeru REGON 123456789 i kopia decyzji o nadaniu NIP 123-456-78-90 aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców KRS lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej aktualne zaświadczenie Bank PKO BP prowadzącego rachunek bankowy przedsiębiorcy lub zaświadczenie spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej o numerze prowadzonego rachunku zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu ze zobowiązaniami publicznoprawnymi lub zaświadczenie o zawarciu porozumienia z ZUS lub kopia decyzji Urzędu Skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia i terminowego opłacania rat lub o korzystaniu z odroczenia terminu płatności dokumenty potwierdzające istnienie związku między przejściowymi trudnościami finansowymi a spadkiem obrotu, przy czym: - w przypadku przedsiębiorców, na których ciąży obowiązek sporządzania sprawozdania o przychodach, kosztach i wyniku finansowym oraz o nakładach na środki trwałe (F-01) - sprawozdania obejmujące okres kolejnych 3 miesięcy przed datą wniosku, w których nastąpił spadek obrotów, nie wcześniej niż za okres od dnia 1 lipca 2008 r. oraz sprawozdania obejmujące te same miesiące z okresu od dnia 1 lipca 2007 r. do dnia 30 czerwca 2008 r., - w przypadku przedsiębiorców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdań F-01, ale prowadzących pełną rachunkowość - informacja o przychodach, zysku (stracie), zobowiązaniach i należnościach, obejmująca okres kolejnych 3 miesięcy przed datą wniosku, w których nastąpił spadek obrotów, nie wcześniej niż za okres od dnia 1 lipca 2008 r. oraz informacja o przychodach, zysku (stracie), zobowiązaniach i należnościach obejmująca te same miesiące z okresu od dnia 1 lipca 2007 r. do dnia 30 czerwca 2008 r., - w przypadku przedsiębiorców nieprowadzących ksiąg rachunkowych - informacje wynikające z ewidencji podatkowych, obejmujące okres kolejnych 3 miesięcy przed datą wniosku, w których nastąpił spadek obrotów, nie wcześniej niż za okres od dnia 1 lipca 2008 r. oraz informacje wynikające z ewidencji podatkowych obejmujące te same miesiące z okresu od dnia 1 lipca 2007 r. do dnia 30 czerwca 2008 r., w tym dane o przychodach, kosztach i dochodzie (wyciąg z księgi przychodów i rozchodów), o przychodach (wyciąg z ewidencji przychodów) oświadczenie o obowiązującej u przedsiębiorcy stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe oświadczenie, że pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.), a jeżeli taką podstawę wymiaru osiągnęli w tym roku - oświadczenie, że naliczone składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wykazane w wykazie pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu obliczone zostały tylko od tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek2. program naprawczy3. oświadczenie przedsiębiorcy o niekorzystaniu dotychczas przez pracowników z pomocy z tytułu przestoju ekonomicznego, ograniczenia wymiaru czasu pracy oraz stypendium, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125, poz. 1035), oraz innego świadczenia z tytułu zatrudnienia, szkolenia albo studiów podyplomowych, finansowanego ze środków publicznych4. pisemna zgoda pracownika na objęcie przestojem ekonomicznym (Anna, Nowak pracownika, jego numer PESEL 12345678901, oświadczenie pracownika o wyrażeniu zgody, podpis pracownika)

Jan Kowalskipodpis, imienna pieczątka przedsiębiorcylub osób uprawnionych do składaniaoświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

CZĘŚĆ B

Wnoszę o zawarcie umowy o:

I. Wypłatę świadczeń ze środków Funduszu z tytułu:1. przestoju ekonomicznego, w kwocie 2000 zł,2. obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie 1500 zł,3. składek na ubezpieczenie społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanych świadczeń, w kwocie 500 zł;dla 5 pracowników objętych wnioskiem o zawarcie umowy w okresie od 01.10.2009 do 31.12.2009

II. Ustalenie nowych warunków spłaty należności Funduszu poprzez:1. odroczenie terminu płatności należności Funduszu oraz rozłożenie spłaty należności na raty zgodnie z art. 14 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125, poz. 1035) 1000 zł2. zawieszenie postępowania egzekucyjnego i naliczania odsetek od niespłaconej kwoty świadczeń pracowniczych stanowiących należności Funduszu na okres 6 miesięcy

Jan Kowalskipodpis, imienna pieczątka przedsiębiorcylub osób uprawnionych do składaniaoświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Zakres informacji niezbędnych do zawarcia umowy, o której mowa w części B:

Oświadczenia: 1) oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat otrzymałem pomoc na zasadach de minimis w wysokości 5000 zł; 2) oświadczam, że otrzymałem pomoc publiczną inną niż pomoc de minimis w wysokości 0 zł; 3) oświadczam, że otrzymałem w bieżącym roku kalendarzowym pomoc udzieloną na podstawie pkt 4.2.2 Komunikatu Komisji - Tymczasowe wspólnotowe ramy prawne w zakresie pomocy państwa ułatwiające dostęp do finansowania w dobie kryzysu finansowego i gospodarczego (Dz. Urz. UE C 16 z 22.01.2009, str. 5) w wysokości 0 zł; 4) oświadczam, że otrzymaną pomoc wykorzystałem zgodnie z przeznaczeniem; 5) oświadczam, że nie wypowiem pracownikowi umowy o pracę z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie lub okresach pobierania świadczeń z tytułu przestoju ekonomicznego, obniżenia wymiaru czasu pracy lub stypendium oraz w okresie lub okresach przypadających bezpośrednio po okresie lub okresach pobierania wskazanych wyżej świadczeń.

Zobowiązania: 1) zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu kwoty pomocy w sytuacji, gdy uzyskana pomoc z tytułu przestoju ekonomicznego, obniżenia wymiaru czasu pracy lub stypendium zostanie wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia następnego po dniu wypłaty; 2) zobowiązuję się do zwrotu całości otrzymanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi w przypadku niespełnienia warunków umowy; 3) w przypadku zawarcia umowy zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia wykazu pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 sierpnia 2009 r. w sprawie przyznawania i wypłaty świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych przedsiębiorcom w przejściowych trudnościach finansowych (Dz. U. Nr 135, poz. 1112).

Dokument: kopia układu zbiorowego pracy lub porozumienia, o którym mowa w art. 12 ust. 2 albo ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców.

Jan Kowalskipodpis, imienna pieczątka przedsiębiorcylub osób uprawnionych do składaniaoświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za podanie nieprawdziwych informacji, a także obowiązku zwrotu nienależenie otrzymanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi.

Jan Kowalskipodpis, imienna pieczątka przedsiębiorcylub osób uprawnionych do składaniaoświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy