Wniosek o przedłużenie ważności zaświadczenia kwalifikacyjnego

Załącznik nr 4

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCIZAŚWIADCZENIA KWALIFIKACYJNEGO

UDT/ZK/2023/05/12

Zakres zaświadczenia ☐ OBSŁUGA albo ☐ KONSERWACJA

Rodzaj urządzenia technicznego:

A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

Jednostka dozoru technicznego, do której składany jest wniosek (zaznaczyć właściwą)

☐ UDT Warszawa ☐ UDT Kraków ☐ UDT Gdańsk

B. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ PRZEDŁUŻENIEM OKRESU WAŻNOŚCI ZAŚWIADCZENIA KWALIFIKACYJNEGO

Kowalski Jan 85031201234

B.1. Wypełnia osoba nieposiadająca numeru PESEL

Paszport AB1234567

1985-03-12 Polska

B.2. Adres do korespondencji

Warszawa ul. Kwiatowa 12 5

01-234 Polska [email protected] 123-456-789

C. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że wykonywałem(-łam) czynności w zakresie określonym we wskazanym w tym wniosku zaświadczeniu kwalifikacyjnym przez co najmniej trzy lata, w okresie ostatnich 5 lat ważności tego zaświadczenia.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

D. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:dla UDT Warszawa: Dyrektor UDT Warszawa;dla UDT Kraków: Dyrektor UDT Kraków;dla UDT Gdańsk: Dyrektor UDT Gdańsk.

2. Kontakt z wyznaczonym przez Administratora Danych Osobowych Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za pośrednictwem poczty elektronicznej:dla UDT Warszawa: [email protected] oraz strony internetowej (www.udt.gov.pl);dla UDT Kraków: [email protected] oraz strony internetowej (www.udt.gov.pl);dla UDT Gdańsk: [email protected] oraz strony internetowej (www.udt.gov.pl).

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze lub konserwacji urządzeń technicznych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.).

4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą jedynie podmioty przewidziane przepisami prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez 10 lat od złożenia wniosku z uwzględnieniem wymogów wynikających z przepisów prawa.

6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych (jeśli ma zastosowanie), prawo wniesienia sprzeciwu.

7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana osoby narusza przepisy rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, niemniej jest warunkiem sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze lub konserwacji urządzeń technicznych.

2023-10-27 (podpis)