Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego

.................................................................. .......................................

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto 01.10.2023

.................................................................

87051212345

.................................................................

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto

..................................................................

PL60102012345678901234567890

..................................................................

123-456-789

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia socjalnego

Pan(i)

Dyrektor/Komendant

Zakład Produkcyjny "ABC"

w Warszawa

1. Proszę o udzielenie:*)

1) pomocy finansowej lub rzeczowej;

2) refundacji lub dopłaty do kosztów leczenia opieki paliatywno-hospicyjnej;

3) refundacji lub dopłaty do kosztów zakwaterowania, wyżywienia i leczenia w sanatoriach lub

uzdrowiskach, za pobyt w zakładach rehabilitacyjnych;

4) refundacji lub dopłaty do kosztów wypoczynku indywidualnego i zbiorowego;

5) refundacji lub dopłaty do kosztów zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży

w formie obozów i kolonii oraz innych form działalności socjalnej;

6) refundacji lub dopłaty do korzystania z różnych form działalności rekreacyjnej i kulturalno-

oświatowej.

_____________________________

*)

Właściwe podkreślić.

Uzasadnienie wniosku:

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie świadczenia socjalnego w związku z trudną sytuacją materialną, spowodowaną utratą pracy w poprzednim miesiącu. Obecnie poszukuję nowego zatrudnienia, jednak proces ten wymaga czasu. Moje oszczędności zostały w znacznej mierze wykorzystane na pokrycie bieżących wydatków, co uniemożliwia mi zaspokojenie podstawowych potrzeb.

Wierzę, że przyznane świadczenie pozwoli mi na ustabilizowanie mojej sytuacji finansowej i skupienie się na poszukiwaniu pracy.

2. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy:

Anna Kowalska Córka 01.06.2010

3. Inne źródła dochodów oraz wysokość dochodów wnioskodawcy:

Brak innych źródeł dochodu.

4. W przypadku przyznania świadczenia socjalnego, w formie zapomogi finansowej, proszę

o przekazanie środków:

1) przelewem na rachunek bankowy nr PL98103015080000000801234567 **);

2) za pomocą przekazu pocztowego (wysokość świadczenia zostanie pomniejszona o opłatę

pocztową) na adres: ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto **);

3) do odbioru osobistego w kasie jednostki**);

4) do odbioru przez Anna Kowalska na podstawie

podpisanego przeze mnie upoważnienia**).

Załączniki:

CV

Świadectwo pracy

Zaświadczenie z Urzędu Pracy

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

..............................................................

Jan Kowalski

Sposób rozpatrzenia wniosku:

1) przyznaję świadczenie socjalne w wysokości

1000 zł

(słownie złotych jeden tysiąc)**);

2) nie przyznaję świadczenia socjalnego**).

Warszawa, dnia 25.10.2023

Zakład Produkcyjny "ABC"

Adam Nowak

________________________________________________

**)

Niepotrzebne skreślić.

***)

Wymagane tylko w wypadku dokumentu w formie papierowej.