Wniosek o przyznanie świadczenia z ZFŚS

Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS

........................................................................................ (Anna Kowalska)

........................................................................................ (ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa 555-444-333)

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia socjalnego

z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Proszę o przyznanie mi pomocy finansowej w formie dofinansowania w wysokości 500 zł z przeznaczeniem na:

zapomogę socjalną**

dofinansowanie kosztów opieki nad dzieckiem w żłobku lub przedszkolu bądź

dofinansowanie kosztów związanych z zatrudnieniem opiekuna dziennego lub niani*

dofinansowanie wypoczynku urlopowego zorganizowanego we własnym zakresie*

pomoc finansową w postaci „wyprawki szkolnej” dla dziecka uczęszczającego do szkoły*

świadczenie świąteczne*

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej podanych osób:

Lp. Jan Kowalski Małżonek

1.

2. Anna Kowalska Wnioskodawca

3. Zuzanna Kowalska Córka

Oświadczam, iż dochód (netto) w przeliczeniu na jednego członka rodziny wynosi:

Do 2000 zł netto

2001–4000 zł netto

4001–6000 zł netto

6001–8000 zł netto

8001–10 000 zł netto

Powyżej 10 000 zł netto

Przyjmuję do wiadomości, że składanie przeze mnie fałszywych informacji o wysokości dochodów będzie traktowane jako ciężkie naruszenie obowiązków pracowniczych.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zapomogi socjalnej jej kwota zostanie przekazania na wskazany przeze mnie 12345678901234567890, a w przypadku pozostałych świadczeń – na kartę ZFŚS, której numer wskazałem.

Oświadczam, że znam treść oraz zasady przyznawania świadczeń socjalnych określone w Regulaminie Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Firma XYZ.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, znajdującej się poniżej, oraz zobowiązuję się niezwłocznie przekazać jej treść wszelkim osobom, których dane udostępniłem/am Firma XYZ w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.

W załączeniu przedkładam:

(Zaświadczenie o dochodach)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

..........................................

(Anna Kowalska)

Klauzula informacyjna

1. Administratorem danych osobowych („dane”) osób uprawnionych do korzystania ze środków Funduszu („Uprawnieni”) oraz danych członków ich rodzin, niezbędnych do przyznania i realizacji świadczeń z Funduszu, jest Firma XYZ (dalej jako „Firma XYZ”) z siedzibą w Warszawa.

2. Inspektor Ochrony Danych – administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych pod adresem: [email protected], umieszczając w tytule wiadomości hasło: „ZFŚS”.

3. Podstawą prawną przetwarzania danych jest:

a) niezbędność przetwarzania danych do zrealizowania przez Firma XYZ obowiązku prawnego, wynikającego z art. 8 ustawy z dnia 04 marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz.U. z 1996 r. nr 70, poz. 335 ze zm.) w związku z art. 6 ust. 1 lit. c RODO (rozporządzanie PE i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – w przypadku zwykłych danych osobowych – oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO (w przypadku danych osobowych szczególnych kategorii),

b) uzasadniony interes Firma XYZ, polegający na ustalaniu, dochodzeniu i obronie przed ewentualnymi roszczeniami związanymi z udzielaniem świadczeń z Funduszu – tj. art. 6 ust. 1 lit. f RODO.

4. Dane przetwarzane są przez Firma XYZ – jako pracodawcę – oraz przez działających w jego imieniu oraz z jego upoważnienia członków Komisji Socjalnej, zobowiązanych do zachowania w tajemnicy danych osobowych, zarówno w okresie wykonywania funkcji, jak i po jej ustaniu.

5. Odbiorcami danych mogą być podmioty uprawnione do tego na podstawie odrębnych przepisów (np. ZUS i US) oraz podmioty, którym administrator powierzy przetwarzanie danych osobowych w jego imieniu.

6. Celem przetwarzania danych jest prawidłowa realizacja uprawnień do uzyskania świadczeń z Funduszu, tj. przyznania ulgowej usługi i świadczenia oraz dopłaty z Funduszu i ustalenia ich wysokości, jak również ustalanie i dochodzenie lub obrona przed roszczeniami związanymi z udzielaniem świadczeń z Funduszu.

7. Administrator uzyskuje dane bezpośrednio od Uprawnionych w formie składanego przez nich oświadczenia, stanowiącego część wniosku o przyznanie świadczenia z Funduszu, lub osobnego dokumentu, jeśli jest to konieczne do weryfikacji kryteriów przyznania świadczenia lub ulgi. W takim przypadku Uprawnieni przekazują również stosowne oświadczenia i zaświadczenia o sytuacji życiowej (w tym zdrowotnej), rodzinnej i materialnej, własnej lub członków ich rodziny.

8. Czas przetwarzania (przechowywania) Dane przetwarzane są przez czas niezbędny do ustalenia prawa do świadczenia i realizacji tego prawa, a następnie przez okres pięciu lat liczony od początku roku kalendarzowego następującego po roku, w którym wniosek został złożony.

9. Osobie, której dane dotyczą, przysługują następujące prawa: prawo dostępu do danych osobowych zamieszczonych w złożonym wniosku i dołączonych dokumentach, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację (w przypadku gdy ich przetwarzanie odbywa się na podstawie uzasadnionego interesu Firma XYZ).

10. Osoba, której dane dotyczą, może również złożyć skargę do organu nadzoru – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna, że przetwarzanie danych przez Firma XYZ narusza obowiązujące przepisy o ochronie danych osobowych.

11. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do prawidłowej realizacji celu ich przetwarzania. Efektem niepodania danych będzie odmowa przyznania wsparcia z Funduszu.

Decyzja Komisji Socjalnej ZFŚS z dnia 20.10.2023.

Komisja Socjalna postanowiła:

przyznać

nie przyznać

świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

_________________

* zaznaczyć właściwe

** W przypadku zapomogi socjalnej prosimy o podanie dochodu netto na członka rodziny 1500 zł.