Wniosek o rehabilitację leczniczą
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane pacjenta, onkologia, placówka, prewencja rentowa, rehabilitacja lecznicza, schorzenia, tryb ambulatoryjny, tryb stacjonarny, wniosek, zdolność do pracy, zus
Wniosek o rehabilitację leczniczą to dokument składany przez osobę potrzebującą specjalistycznej opieki lekarskiej w ramach rehabilitacji. W dokumencie zawierane są informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, historii choroby, oraz prośba o przyjęcie na odpowiednie leczenie. Wniosek ten jest następnie rozpatrywany przez odpowiednie instytucje medyczne w celu podjęcia decyzji co do dalszego postępowania.
PR-4
WNIOSEK
O REHABILITACJĘ LECZNICZĄ W RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS
W ZAKRESIE SCHORZEŃ
narządu ruchu układu krążenia układu oddechowego psychosomatycznych
onkologicznych po leczeniu nowotworu gruczołu piersiowego narządu głosu
innych prowadzonych przez ZUS
Instrukcja wypełniania
Ten wniosek wypełnia Twój lekarz, jeśli chcesz otrzymać skierowanie na rehabilitację leczniczą.
Z rehabilitacji możesz skorzystać, jeśli jesteś zagrożony częściową lub całkowitą niezdolnością do pracy.
Dane pacjenta i dodatkowe dane wypełnij samodzielnie.
Wypełniony wniosek złóż do ZUS nie później niż 30 dni po jego wystawieniu przez lekarza.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie
Dane pacjenta
92051401234
Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość
Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL
14.05.1992
Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL
ANNA
KOWALSKA
ul. Kwiatowa 12
00-000
Warszawa
Polska
mazowieckie
Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski
500123456
To pole nie jest obowiązkowe. Wypełnij je, jeśli się zgadzasz, żebyśmy przetwarzali Twójnumer telefonu. Ułatwi nam to kontakt z Tobą
To pole nie jest obowiązkowe. Wypełnij je, jeśli się zgadzasz, żebyśmy przetwarzali Twójadres e-mail. Ułatwi nam to kontakt z Tobą
Księgowa
Praca w biurze
Rodzaj pracy fizyczna X umysłowa
20.10.2023
Podpis
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2
PR-4
Rozpoznanie (w języku polskim)
Zespół cieśni nadgarstka - M77.0
Podaj wraz z numerami statystycznymi
Choroby współistniejące
Nadciśnienie tętnicze - I10
Podaj wraz z numerami statystycznymi
Pacjent rokuje odzyskanie zdolności do pracy po zakończeniu rehabilitacji.
Dane placówki, w której wystawiono wniosek
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
ul. Słoneczna 2
10-000
Olsztyn
Polska
warmińsko-mazurskie
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
896123789
Podaj numer telefonu placówki – to ułatwi nam kontakt w sprawie
Podaj adres e-mail placówki – to ułatwi nam kontakt w sprawie
Podpis Lekarza
20.10.2023
Podpis
Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej prowadzona jest w dwóch trybach:
– stacjonarnym – 24 dni z zakwaterowaniem i noclegiem w ośrodku
– ambulatoryjnym – 24 dni zabiegowe bez noclegu w ośrodku, pobyt w miejscu zamieszkania
Informacje podawane w przypadku zbierania danych od osoby, której dane dotyczą są dostępne w centrali lub terenowych jednostkachorganizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo (zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RozporządzeniaParlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniemdanych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE [RODO]).
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1794/20 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2
Wniosek o rehabilitację leczniczą jest ważnym dokumentem umożliwiającym pacjentom uzyskanie niezbędnej pomocy w procesie powrotu do pełni zdrowia. Po złożeniu wniosku i jego rozpatrzeniu przez specjalistów, pacjent może mieć szansę na skorzystanie z odpowiedniej rehabilitacji, dostosowanej do jego potrzeb i stanu zdrowia.