Wniosek o rejestrację czasową rejestrację albo wyrejestrowanie pojazdu

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2021 r. (poz. 1347) Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU, O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 czerwca 1997 r. – PRAWO O RUCHU DROGOWYM

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU, O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 czerwca 1997 r. – PRAWO O RUCHU DROGOWYM/

APPLICATION FORM FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION OR DEREGISTRATION OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73. PARAGRAPH 2A POLISH LAW ON ROAD TRAFFIC

.................................................................. ...................................................................

(Warszawa) (15.08.2023)

..................................................................

(Kowalski Sp. z o.o.)/(name of military authorities)

.................................................................. ...................................................................

.................................................................. ...................................................................

(ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa)/(the seat of military authorities) (Urząd Miasta Warszawa)/(registration authority)

…………………………………….......... ....................................................................

………………………………………….. ....................................................................

(Jan Kowalski Kowalski Sp. z o.o.)/ (Anna Nowak Kowalski Sp. z o.o.)/ (name and surname of the owner) (name and surname of the co-owner)

.................................................................. ....................................................................

.................................................................. ....................................................................

(ul. Polna 2, 12-345 Warszawa)/(address of the place of stay in the territory (ul. Słoneczna 3, 54-321 Kraków)/(address of the place of stay in the territory of the Republic of Poland of the owner) of the Republic of Poland of the co-owner)

………………………………………….. ……………………………………………

………………………………………….. …………………………………………....

(12-03-1980)/(date of birth: dd-mm-yyyy) (01-05-1985)/(date of birth: dd-mm-yyyy)

(1234567890 Polska)/(number (9876543210 Polska)/ in the register of economic entities and country (number in the register of economic entities and country of the register)

zaznacz właściwe / mark the appropriate

Wnoszę o/I apply for rejestrację/registration czasową rejestrację/temporary registration wyrejestrowanie/deregistration

następującego pojazdu/of the following vehicle:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose .........................................................................................................................................................................................................

2. marka, typ, model/make, type, model .........................................................................................................................................................................................................

3. rok produkcji/year of production .........................................................................................................................................................................................................

4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame number ………..……...................................................................................................................................................................................

5. dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number .........................................................................................................................................................................................................

6. niebędącego pojazdem nowym sprowadzonym z państwa członkowskiego UE dnia 10.01.2020 (dotyczy sytuacji, gdy datą sprowadzenia pojazdu jest dzień po 31 grudnia 2019 r.)/not being a new vehicle, moved from the EU Member State (date) ................................. (applicable if the date when a vehicle is moved is the date after 31 December 2019)

7. rodzaj paliwa/ fuel: P – benzyna/petrol D – olej napędowy/diesel M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil) LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane) CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane) LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane) H – wodór/hydrogen BD – biodiesel E85 – etanol/ethanol EE – energia elektryczna/electrical energy 999 – inne/other

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane, jeżeli dokument został sporządzony w języku innym niż polski – dotyczy dokumentów oznaczonych*)/Following documents are attached to the application, accompanied by a certified translation into the Polish language (required if document is not in Polish language – for document marked with*): dowód rejestracyjny/registration certificate* dokument potwierdzający zapłatę akcyzy albo brak obowiązku zapłaty akcyzy albo zaświadczenie stwierdzające zwolnienie z akcyzy/document certifying the payment of excise or no obligation to pay the excise or a certificate of excise exemption tablice rejestracyjne/registration plates dowód odprawy celnej przywozowej/customs clearance confirmation Dowód własności pojazdu, np./confirmation of ownership, zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym e.g.:* pojazdu z wynikiem pozytywnym/certificate confirming the umowa sprzedaży/purchase contract positive result of the technical inspection faktura potwierdzająca nabycie pojazdu/purchase invoice inny/other tłumaczenia/translations: świadectwo zgodności WE albo świadectwo zgodności wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, albo świadectwo zgodności, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 1234), wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu albo dopuszczenie jednostkowe pojazdu wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, świadectwo krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, uznanie dopuszczenia jednostkowego pojazdu, uznanie świadectwa krajowego indywidualnego dopuszczenia pojazdu, świadectwo