Wniosek o rentę rodzinną

Dane osoby zmarłej

98765432109 Podaj, jeśli osoba zmarła nie miała przyznanego świadczenia lub nie znasz numeru jej świadczenia i organu, który ustalił do niego prawo albo rozpatrywał zgłoszony w tej sprawie wniosek. Ułatwi nam to identyfikację zmarłego

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli osoba zmarła nie miała przyznanego świadczenia lub nie znasz numeru jej świadczenia i organu, który ustalił do niego prawo albo rozpatrywał zgłoszony w tej sprawie wniosek. Ułatwi nam to identyfikację zmarłego 1234567890 Podaj, jeśli identyfikatorem podatkowym osoby zmarłej był NIP JAN KOWALSKI K Data urodzenia (K-kobieta/ M-mężczyzna) 1950-03-15 Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie osoby zmarłej oraz umożliwi weryfikację załączonych dokumentów ADAM ojca Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie osoby zmarłej oraz umożliwi weryfikację załączonych dokumentów Data śmierci 2023-11-20 Podaj, jeśli osoba zmarła nie miała przyznanego świadczenia lub nie znasz numeru jej świadczenia i organu, który ustalił do niego prawo albo rozpatrywał zgłoszony w tej sprawie wniosek. Ułatwi nam to identyfikację zmarłego

Dane dodatkowe osoby zmarłej

1. Osoba zmarła miała przyznane świadczenie: TAK NIE Wybierz rodzaj świadczenia: emerytura emerytura nauczycielskie świadczenie emerytura pomostowa częściowa kompensacyjne renta z tytułu świadczenie zasiłek uposażenie niezdolności do pracy przedemerytalne przedemerytalny świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych rodzicielskie świadczenie uzupełniające do samodzielnej egzystencji Wybierz instytucję: właściwa jednostka organizacyjna ZUS Wojskowe Biuro Emerytalne wymiaru sprawiedliwości KRUS Biuro Emerytalne Służby Więziennej Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa ABC/123/2024 2. Osoba zmarła złożyła wniosek o świadczenie, do którego nie zostało ustalone prawo: TAK NIE Wybierz instytucję: właściwa jednostka organizacyjna ZUS Wojskowe Biuro Emerytalne wymiaru sprawiedliwości KRUS Biuro Emerytalne Służby Więziennej Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto 3. Śmierć osoby, po której ma być przyznana renta rodzinna, była następstwem: Nie dotyczy wypadku przy pracy wypadku w drodze do pracy lub z pracy choroby zawodowej Jeśli dotyczy, dołącz/ przedstaw protokół powypadkowy, kartę wypadku, kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy lub ostateczną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej stwierdzającą istnienie choroby zawodowej – jeśli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tego tytułu 4. Czy w sprawie wypadku było prowadzone dochodzenie: TAK NIE Jeśli TAK, podaj organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i XYZ/456/2023 – jeżeli osoba zmarła nie miała ustalonego prawa do renty z tytułu wypadku 5. Osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej (UE)/ Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) albo w Wielkiej Brytanii lub w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym. TAK NIE Ważne! Jeśli nie wskażesz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania osoby zmarłej w państwach członkowskich UE/ EFTA albo Wielkiej Brytanii, nie zostanie rozpoczęte postępowanie o zagraniczną rentę rodzinną, a data złożenia tego wniosku w ZUS nie będzie uznana za datę złożenia wniosku o zagraniczną rentę rodzinną. Jeśli osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia w państwach członkowskich UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii i starasz się również o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, wypełnij dodatkowo następujące dokumenty: – formularz E 207 PL, – „Załącznik do wniosku o rentę rodzinną dla osób, które ubiegają się o rentę rodzinną z zagranicznej instytucji państw UE/ EFTA” (załącznik ERRZ). Jeżeli osoba zmarła miała okresy ubezpieczenia/ zamieszkania w państwach, z którymi Polska zawarła umowy dwustronne o zabezpieczeniu społecznym, dodatkowo wypełnij formularz wniosku odpowiedni dla państwa, w którym osoba zmarła była ubezpieczona (np. WZO-PL-1 dla USA, PL/MK 10 dla Macedonii, PL-UA 7 dla Ukrainy).

Dane członków rodziny wnioskujących o rentę rodzinną

Dane pełnoletniej osoby Dane wdowy/ wdowca lub innej osoby pełnoletniej wnioskującej o rentę rodzinną tylko dla siebie Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci wnioskującego o rentę rodzinną dla siebie oraz dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci wnioskującego o rentę rodzinną tylko dla dziecka/ dzieci Dane opiekuna małoletniego dziecka/ małoletnich dzieci matki ojca osoby sprawującej opiekę, która nie jest rodzicem 09876543210

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL 0123456789 Podaj, jeśli Twoim identyfikatorem podatkowym jest NIP ANNA NOWAK Data urodzenia 1980-06-30 Ważne! Jeśli jesteś opiekunem i wnioskujesz o rentę rodzinną tylko dla dziecka/ dzieci, nie podawaj poniższych danych identyfikacyjnych Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowanie Cię. To pole jest dobrowolne Poprzednio używane nazwiska Informacja, która ułatwi nam zidentyfikowani