Wniosek o skrócenie lub wstrzymanie wypłaty zasiłku macierzyńskiego

ZUS/2023/12/1234

Wnioseko skrócenie lub wstrzymanie okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz skrócić lub wstrzymać okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu:1) Twojego powrotu do pracy po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,2) pobytu dziecka w szpitalu, bądź Twojego pobytu w szpitalu po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,3) posiadania orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznym po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,4) Twojego powrotu do pracy z powodu wypisania matki dziecka ze szpitala i podjęcia przez nią wypłaty zasiłku macierzyńskiego,5) rezygnacji z wychowania i oddania dziecka/ dzieci w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)Twoje dane

82051202345

Data urodzenia12.05.1982Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

02-200 Warszawa

Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500-123-456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ZUS/2023/12/1234

82051202345Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma "Przykładowa Sp. z o.o."

Zakres wniosku

Proszę o wstrzymanie od dnia 01.09.2024 wypłaty zasiłku macierzyńskiego,do którego jestem uprawniony

30.06.2024

Z powodu: mojego powrotu do pracy po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni okresu pobierania zasiłku po porodzie

mojego pobytu w szpitalu po wykorzystaniu przeze mnie co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie

pobytu dziecka w szpitalu po wykorzystaniu przeze mnie co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie

przerwania przeze mnie okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu posiadania orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznym po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie

rezygnacji z wychowania i oddania dziecka/ dzieci w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka:

Dane dziecka/ dzieci:

JAN KOWALSKI 24.03.2024

mojego powrotu do pracy z uwagi na wypisanie matki dziecka ze szpitala i podjęcie wypłaty przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o nich płatnika zasiłku.

24.08.2024 ANNA KOWALSKA

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa (Dz.U. z 2017 r. poz. 1368, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1234/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2