Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

(1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO E 115

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

WNIOSEK O ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNE Z TYTYUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 19 ust. 1 lit. b); art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt ii); art. 25 ust. 1 lit. b; art. 52 lit. b); art. 55 ust. 1 lit. a) ppkt ii)

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 18 ust. 2 i 3; art. 24; art. 26 ust. 5 i 7; art. 61 ust. 2 i 3; art. 64

Jeżeli formularz wystawia się dla osoby ubezpieczonej aktualnie zatrudnionej, należy wypełnić tylko jeden egzemplarz i przesłać go do instytucji właściwej w sprawach ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego lub ubezpieczenia w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych. W przypadku gdy formularz dotyczy osoby bezrobotnej, należy wystawić dwa dodatkowe egzemplarze, z których jeden należy przesłać do instytucji właściwej w sprawach ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, a drugi do odpowiedniej instytucji w państwie, do którego udała się osoba bezrobotna w celu poszukiwania pracy.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych

Formularz składa się z trzech stron.

1. Instytucja właściwa

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

1.2 Adres: ul. Miodowa 23, 00-251 Warszawa

1.3 Numer identyfikacyjny instytucji: PL1234567890

2. Pracownik najemny Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba bezrobotna

2.1 Nazwisko(-a) (2): Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Kowalski

2.2 Imiona: Data urodzenia: Jan 24.05.1983

2.3 Osobisty numer identyfikacyjny: 83052401234

2.4 jest w posiadaniu formularza E 119 wydanego w dniu: 12.03.2022 (3) oraz formularza E 303 wydanego w dniu: 15.04.2022 (3)

3. Pracodawca (4)

3.1 Nazwa pracodawcy lub firmy: Firma ABC Sp. z o.o.

3.2 Adres: ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto

A. (5) Wniosek o przyznanie świadczeń

4. Osoba wymieniona w punkcie 2 złożyła wniosek w dniu 20.06.2023 (data) o przyznanie świadczeń pieniężnych w związku z hospitalizacją w terminie od 01.06.2023 do 10.06.2023 (daty) w szpitalu lub ośrodku prewencyjnym lub rehabilitacyjnym (6) niezdolnością do pracy z powodu 4.1 choroby macierzyństwa (spodziewana data porodu: 15.12.2023 ) wypadku przy pracy wypadku zaistniałego w dniu: 05.05.2023 (data) choroby zawodowej adopcji zmniejszonej rekompensaty z tytułu macierzyństwa i adopcji

5. Zaświadczenie lekarza prowadzącego

jest załączone nie mogło być dostarczone

6. W opinii naszego lekarza orzecznika którego orzeczenie jest załączone którego orzeczenie zostanie przesłane w najbliższym możliwym terminie

6.1 niezdolność do pracy występuje od dnia: 01.06.2023 i prawdopodobnie będzie trwała do: 30.06.2023

6.2 nie stwierdzono niezdolności do pracy (7)

7. Uważa się, że osoba zainteresowana nie spełniła warunków przewidzianych w naszym ustawodawstwie z następujących powodów:

8. Niezdolność do pracy została przypuszczalnie spowodowana wypadkiem, za który odpowiedzialność ponosi osoba trzecia.

8.1 Niezdolność do pracy została spowodowana innymi szczególnymi okolicznościami przedstawionymi w załączonej dokumentacji.

8.2 Protokół z tego wypadku wraz z adresem uczestniczącej strony trzeciej jest załączony do niniejszego formularza. ul. Słoneczna 12, 56-789 Inne Miasto

8.3 Inna dokumentacja dotycząca powodu niezdolności do pracy jest załączona do niniejszego formularza.

9. Jesteśmy skłonni zapewnić świadczenia pieniężne osobie zainteresowanej w waszym imieniu. Prosimy o poinformowanie nas, czy wasza instytucja wyraża zgodę na taką procedurę i jeżeli tak, prosimy o dostarczenie wszelkich informacji niezbędnych do wypłaty świadczeń. (8)

10. Nie jesteśmy skłonni zapewnić świadczeń pieniężnych osobie zainteresowanej w waszym imieniu.

B. (5) Przedłużenie niezdolności do pracy

11. Patrz:

11.1 nasz formularz E 115 z dnia: 10.05.2023 (data)

11.2 wasz formularz E 117 z dnia: 15.05.2023

11.3 pragniemy poinformować was, że w opinii naszego lekarza orzecznika którego orzeczenie jest załączone którego orzeczenie zostanie przesłane w najbliższym możliwym terminie osoba wymieniona w punkcie 2 przypuszczalnie pozostanie niezdolna do pracy do dnia: 15.07.2023 włącznie

12. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu

12.1 Nazwa: Wojewódzki Oddział NFZ

12.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 9876543210PL

12.3 Adres: ul. Polna 3, 67-890 Jeszcze Inne Miasto

12.4 Pieczęć 12.5 Data: 22.06.2023

12.6 Podpis:

Jan Nowak

Pouczenia dla osób zainteresowanych

We Włoszech należy złożyć niniejszy formularz, w przypadku choroby lub macierzyństwa, w lokalnym biurze „INPS" (Istituto Nazionale Previdenza Sociale), a w przypadku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej do „INAIL" (Istituto Nazionale Assicurazione infortuni sul Lavoro).

W przypadku Niderlandów, jeżeli właściwa instytucja ubezpieczenia chorobowego nie jest znana, należy przesłać formularz na adres Postbus 51, 2500 AA ’s-Gravenhage.

W Słowenii należy przedstawić niniejszy formularz, w przypadku świadczeń pieniężnych z tytułu macierzyństwa, właściwemu „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije" (ZZZS, Miklošičeva cesta 24, 1000 Ljubljana), a w przypadku niezdolności do pracy właściwej jednostce regionalnej „Zavod za zaposlovanje" (ZRSZ).

UWAGI

(1) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia; Sl = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2) Należy podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3) Wypełnić jedynie w przypadku gdy formularz dotyczy osoby bezrobotnej.

(4) W przypadku osób bezrobotnych należy wskazać ostatniego pracodawcę.

(5) Należy wypełnić część A lub część B i wstawić krzyżyk w polu odpowiadającym wypełnionej części.

(6) W przypadku osób ubezpieczonych w niemieckim funduszu ubezpieczenia zdrowotnego lub w austriackiej lub belgijskiej instytucji: jeżel instytucja ubezpieczeń społecznych właściwa dla miejsca zamieszkania nie zna dokładnej daty wypisu ze szpitala w momencie wydawania niniejszego formularza, musi uzupełnić tę informację w najbliższym możliwym terminie.

(7) Należy załączyć kopię formularza E 118 przesłanego zainteresowanemu.

(8) Jeżeli formularz przysyłany jest instytucji niemieckiej, włoskiej, węgierskiej lub polskiej, niniejsze pole nie musi być zaznaczone.