Wniosek o świadczenie przedemerytalne

ZUS Rp-26

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE

(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Uwagami” oraz „Informacją”zamieszczonymi w dalszej części formularza)

I. Dane personalne wnioskodawcy

  1. Nazwisko                                                  12. Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)

     Kowalski                                                  Nowak

  3. Inne używane nazwiska                               4. Pierwsze imię           5. Drugie imię

     Wiśniewski                                  Jan                Maria

16. Imię ojca Stanisław             7. Imię matki Anna

  8. Data urodzenia                                       19. Miejsce urodzenia (miejscowość)

     12.05.1960                                     Warszawa

                                                           11. Płeć (1)   ☐ kobieta   ☑ mężczyzna

10. Obywatelstwo Polska

12. Numer ewidencyjny PESEL                   13. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP (1)                                       ☐ posiadam nr NIP   ☑ nie posiadam nr NIP

                     60051201234       1234567890     1234567890

14. Seria i numer dowodu osobistego – paszportu* (2) ABC123456

II. Dane adresowe

1. Adres zameldowania na pobyt stałyKod pocztowy          Poczta            Gmina-Dzielnica

00-123        Warszawa        Śródmieście

Miejscowość           Ulica              Numer domu       Numer lokalu

Warszawa        Marszałkowska    12             3

2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)Kod pocztowy          Poczta            Gmina-Dzielnica

01-234        Warszawa        Bielany

Miejscowość           Ulica              Numer domu       Numer lokalu

Warszawa       Kasztanowa     5                10

3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)Państwo         Kod pocztowy          Poczta            Gmina-Dzielnica

Polska         02-345        Warszawa       Wola

Miejscowość           Ulica               Numer domu       Numer lokalu

Warszawa       Lipowa         7              20

                                                                            1

III. Dyspozycje

1. Świadczenie przedemerytalne proszę przekazywać:  ☐ pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*  ☑ na rachunek w banku PKO BP     ul. Puławska 123, 02-567 Warszawa     (podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego)  ☐ w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej SKOK Stefczyka     ul. Grójecka 1/3, 00-001 Warszawa     (podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)

2. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:  zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*

3. Numer telefonu wnioskodawcy 500123456 (3)

  Do wniosku załączam: 3 dowodów.

 Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość Dowód osobisty ABC123456

 ABC123456          (podać rodzaj dokumentu, serię i numer) stwierdza się, że dane zawarte we wniosku w części I w pkt 1 do 14 i II w pkt 1 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.

                               ZUS Oddział w Warszawie                               (pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)

IV. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy

1. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do emerytury – renty z tytułu niezdolności do pracy – renty inwalidzkiej – renty rodzinnej – uposażenia  w stanie spoczynku – uposażenia rodzinnego*. Tak – Nie*  Jeżeli tak – podać nazwę i adres organu, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro  Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwą jednostkę organizacyjną resortu Sprawiedliwości) oraz numer decyzji

  ZUS Oddział w Krakowie  K123456

2. Czy Pan(i) pobierał – pobierała emeryturę-rentę z tytułu niezdolności do pracy – rentę inwalidzką – rentę strukturalną – rentę rodzinną  – uposażenie*. Tak – Nie*  Jeżeli tak – podać nazwę i adres organu, który wypłacał to świadczenie oraz numer decyzji ZUS Oddział w Łodzi  L654321

3. Czy Pan(i) pobiera rentę strukturalną – świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak – Nie*  Jeżeli tak – podać nazwę i adres organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer decyzji Niemiecki zakład ubezpieczeń społecznych  DE12345

   K123456

4. Ostatnie Pana(i) zatrudnienie (inna praca zarobkowa lub pozarolnicza działalność) podlegające ubezpieczeniom społecznym ustało  z dniem 31.12.2022

5. Czy Pan(i) osiąga przychód z tytułu zatrudnienia – służby – innej pracy zarobkowej – z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności*.  Tak – Nie*  Jeśli tak – podać, z jakiego tytułu osiągany jest przychód oraz miesięczną wysokość tego przychodu Umowa zlecenie, 1500 zł  1500 zł

6. Czy Pan(i) jest właścicielem – posiadaczem – współwłaścicielem w części 1/2  nieruchomości rolnej*. Tak – Nie*  Jeżeli tak – dołączyć zaświadczenie określające powierzchnię użytków rolnych tej nieruchomości wyrażoną w hektarach przeli-  czeniowych.

7. Jeżeli ma Pan(i) obliczony kapitał początkowy – podać Oddział ZUS i numer sprawy (KPU) ZUS Oddział w Warszawie, KPU 1234567   KPU 1234567   KPU 1234567

8. Jeżeli był Pan(i) zgłoszony(a) do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia w Oddziale   NFZ Oddział Mazowiecki                       (podać nazwę Oddziału NFZ)   od dnia 01.01.2023   Wnioskuje Pan(i) o zgłoszenie do NFZ Oddział Mazowiecki                                              (podać nazwę Oddziału NFZ)   od dnia 01.01.2023  W załączeniu – zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny*.

  Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu poda-  łem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

                                                          Jan Kowalski                                                         (podpis wnioskodawcy)

                              Uwagi

* niepotrzebne skreślić(1) zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę(2) podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP(3) podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe

                            Informacja

I.1. Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w ZUS o świadczenie przedemerytalne, rozpatrzenia uprawnień do  tego świadczenia i wydania decyzji.2. Do wniosku powinny być dołączone odpowiednie zaświadczenia (dowody) niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia przed-  emerytalnego, a mianowicie:  — dokument stwierdzający datę urodzenia,  — kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (druk ZUS Rp-6) – w odniesieniu do osób posiadających    okresy ubezpieczenia (okresy składkowe i nieskładkowe) wyłącznie w Polsce oraz do osób posiadających okresy ubezpieczenia    (okresy składkowe i nieskładkowe) w Polsce i okresy ubezpieczenia za granicą w państwie, z którym Polskę łączy umowa mię-    dzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,  — pisemne zaświadczenia pracodawców bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji, potwierdzających    okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,  — dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państwach, z którymi Polskę łączą umowy międzynarodowe    w dziedzinie ubezpieczeń społecznych albo państwach członkowskich UE/EOG,  — świadectwo pracy potwierdzające fakt zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych lub robót publicznych,  — dokument wydany przez powiatowy urząd pracy, poświadczający: co najmniej 6 miesięczny okres pobierania zasiłku dla bezrobot-    nych, fakt aktualnego zarejestrowania jako bezrobotny oraz potwierdzenie, iż w okresie pobierania zasiłku dla bezrobotnych wnio-    skodawca – bez uzasadnionej przyczyny – nie odmówił przyjęcia propozycji zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, w rozumieniu    ustawy o promocji zatrudnienia,  — zaświadczenie pracodawcy – płatnika składek o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia, które stanowiło podstawę wymiaru    składek na ubezpieczenia społeczne w Polsce do ustalenia podstawy wymiaru emerytury – renty (druk: ZUS Rp-7),  — decyzja o utracie prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o 6 miesięcznym okresie    pobierania zasiłku dla bezrobotnych.3. Wniosek o świadczenie przedemerytalne rozpatruje Oddział ZUS (Inspektorat ZUS) właściwy ze względu na miejsce zameldowania  na pobyt stały osoby ubiegającej się o świadczenie.  Szczegółowe informacje dotyczące państw umownych oraz państw członkowskich UE/EOG, których okresy ubezpieczenia są uwzględ-  niane przy ustalaniu prawa do świadczenia przedemerytalnego można uzyskać w każdym Oddziale ZUS (Inspektoracie ZUS) lub  w serwisie internetowym ZUS www.zus.pl4. Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub  zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji.

II.1. Prawo do świadczenia przedemerytalnego ustaje:  1) na wniosek osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne;  2) w dniu poprzedzającym dzień nabycia prawa do emerytury, która jest ustalona decyzją oddziału ZUS lub innego organu emery-    talno-rentowego określonego w odrębnych przepisach;  3) z dniem osiągnięcia wieku 60 lat przez kobietę i 65 lat przez mężczyznę;  4) z dniem nabycia prawa własności lub objęcia w posiadanie (samoistne lub zależne) nieruchomości rolnej o powierzchni użyt-    ków rolnych przekraczających 2 ha przeliczeniowe albo współwłasności nieruchomości rolnej, jeżeli udział przekracza 2 ha    przeliczeniowe;  5) wraz ze śmiercią osoby uprawnionej.2. Prawo do świadczenia przedemerytalnego ulega zawieszeniu w przypadku nabycia prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy,  renty inwalidzkiej albo podjęcia wypłaty renty strukturalnej lub świadczenia o charakterze rentowym z instytucji zagranicznej.3. W razie nabycia przez osobę uprawnioną do świadczenia przedemerytalnego prawa do renty rodzinnej lub uposażenia rodzinnego  wypłaca się jedno z tych świadczeń – wyższe lub wybrane przez uprawnionego.4. Osoba pobierająca świadczenie przedemerytalne jest obowiązana zawiadomić organ rentowy wypłacający to świadczenie o okolicz-  nościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczenia.

III.1. Świadczenie przedemerytalne ulega zmniejszeniu, jeżeli łączna kwota świadczenia przedemerytalnego i przychodu przekracza  miesięcznie kwotę 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w roku kalendarzowym poprzedzającym termin waloryzacji,  ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego do celów emerytalnych, zwaną dalej „dopuszczalną kwotą przychodu”,  a przychód nie jest jednak wyższy niż kwota 70% tego wynagrodzenia, zwana dalej „graniczną kwotą przychodu”.2. Jeżeli łączna kwota świadczenia przedemerytalnego i przychodu, przekracza dopuszczalną kwotę przychodu, świadczenie przed-  emerytalne ulega zmniejszeniu o kwotę przekroczenia pomniejszoną o obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne należne  od ubezpieczonego, ustalone od kwoty tego przekroczenia, z zastrzeżeniem pkt 3.3. W przypadku, gdy w wyniku zmniejszenia, o którym mowa w pkt 2, kwota świadczenia przedemerytalnego byłaby niższa niż 335 zł,  świadczenie przedemerytalne wynosi 335 zł, z zastrzeżeniem pkt 4.4. W przypadku, gdy kwota przychodu, przekracza graniczną kwotę przychodu, świadczenie przedemerytalne ulega zawieszeniu.5. Jeżeli wysokość świadczenia przedemerytalnego jest wyższa od dopuszczalnej kwoty przychodu, świadczenie to podlega zawieszeniu,  niezależnie od kwoty uzyskiwanego przychodu.6. Osoba pobierająca świadczenie przedemerytalne jest obowiązana niezwłocznie powiadomić organ rentowy o osiąganiu przychodu  oraz o wysokości tego przychodu, a po zakończeniu roku rozliczeniowego, w terminie do dnia 31 maja następnego roku, o wysokości  przychodu uzyskanego w roku rozliczeniowym.

IV.  Zakład Ubezpieczeń Społecznych na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa-  nych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) dokonuje zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby po-  bierającej świadczenie przedemerytalne oraz członków rodziny zgłoszonych przez tę osobę. Dane dotyczące członków rodziny,  zgłaszanych do ubezpieczenia zdrowotnego można podać na druku ZUS Rp-13 – „Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego  członków rodziny emeryta-rencisty”.  Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego powstaje od dnia, od którego przysługuje wypłata świadczenia przedemerytalnego, a wygasa  z dniem zaprzestania wypłaty świadczenia.

V.  Wniosek o świadczenie przedemerytalne podpisuje osoba zainteresowana.

ZUS Rp-264