Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne

ZNp-7

Wniosek o świadczenie rehabilitacyjne

wniosek pierwszorazowy

wniosek o kontynuację świadczenia

Instrukcja wypełniania Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu okresu pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Część I wniosku wypełnia osoba ubiegająca się o świadczenie. Część II wniosku wypełnia płatnik składek. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 4. We wniosku podaj adres zamieszkania 5. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z Pouczeniem

Dane ubezpieczonego

98051201234

Data urodzenia 12.05.1998 Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Polska

mazowieckie

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456 Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola, świadczenie rehabilitacyjne wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

ZNp-7

CZĘŚĆ I. Oświadczenie wnioskodawcy Oświadczenie

Ubiegam się o świadczenie rehabilitacyjne w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną:

ogólnym stanem zdrowia wypadkiem przy pracy chorobą zawodową

Informacje

1. Czy masz ustalone prawo do:

emerytury renty z tytułu niezdolności do pracy

wojskowej renty inwalidzkiej renty z tytułu niezdolności do służby

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo zostało ustalone prawo do świadczenia oraz od kiedy zostało przyznane (10.01.2020)

2. Czy masz ustalone prawo do zagranicznej emerytury lub zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj, przez kogo zostało ustalone prawo oraz od kiedy zostało przyznane (01.05.2022)

3. Czy złożyłeś wniosek o:

emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy

wojskową rentę inwalidzką rentę z tytułu niezdolności do służby

nauczycielskie świadczenie kompensacyjne rodzicielskie świadczenie uzupełniające

TAK NIE 20.03.2023 Jeśli TAK, podaj datę złożenia wniosku

4. Czy jesteś uprawniony do:

zasiłku dla bezrobotnych zasiłku przedemerytalnego świadczenia przedemerytalnego

rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okres 01.01.2023 - 31.03.2023

5. Czy jesteś uprawniony do urlopu dla poratowania zdrowia na podstawie odrębnych przepisów

TAK NIE

Jeśli TAK, podaj okres 15.04.2023 - 15.05.2023

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o tym płatnika zasiłku.

Data 25.04.2023 Podpis osoby ubiegającej się o świadczenie

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1234/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

ZNp-7

CZĘŚĆ II. Informacje o ubezpieczniu i niezdolności do pracy (wypełnia płatnik składek) Dane płatnika składek

1234567890

1234567890123 Podaj, jeśli nie podałeś NIP

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESEL

Firma XYZ Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 20

00-234 Warszawa

Polska

mazowieckie

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

47.11.Z

Informacje o ubezpieczonym 1. Ubezpieczenie

JAN KOWALSKI

trwa trwało do 10.04.2023 Podaj datę, do kiedy trwało

2. 47.11.Z

Informacje o wypłaconych świadczeniach Wypełnij tę część, jeśli wypłacasz zasiłek chorobowy

1. Ubezpieczony jest niezdolny do pracy z powodu choroby od 10.01.2023 Podaj datę

2. W okresie niezdolności do pracy ubezpieczony otrzymał:

wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy 10.01.2023 - 20.01.2023

zasiłek chorobowy 21.01.2023 - 10.04.2023

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

ZNp-7

3. Okres zasiłkowy zakończy się z dniem po 182 dniach 270 dniach 10.04.2023 Podaj datę

Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję się poinformować o nich ZUS.

Data 25.04.2023 ANNA NOWAK, Firma XYZ Sp. z o.o., 500987654 jeśli ją posiadasz

Pouczenie

Przez jaki okres przysługuje świadczenie rehabilitacyjne Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej niż przez 12 miesięcy (360 dni).

Okoliczności, które pozbawiają prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, jeśli: q jesteś uprawniony do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz urlopu dla poratowania zdrowia udzielonego na podstawie odrębnych przepisów, q przebywasz w areszcie tymczasowym lub odbywasz karę pozbawienia wolności, q korzystasz z urlopu bezpłatnego lub wychowawczego, q korzystasz z urlopu opiekuńczego przysługującego z Kodeksu pracy, q wykonujesz w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego pracę zarobkową lub wykorzystujesz świadczenie rehabilitacyjne niezgodnie z jego celem.

Niezbędne dokumenty Do wniosku dołącz: q zaświadczenie o stanie zdrowia (druk OL-9) wypełnione przez lekarza leczącego nie wcześniej niż na miesiąc przed dniem, w którym składasz wniosek, q wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk OL-10) – ten druk nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa osoba, której niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia albo jeśli prowadzisz pozarolniczą działalność, q protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku – jeśli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy; jeżeli już dostarczyłeś te dokumenty do ZUS w innej sprawie, nie musisz składać ich ponownie, q decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej – jeśli niezdolność do pracy ma związek z chorobą zawodową; jeżeli już dostarczyłeś te dokumenty do ZUS w innej sprawie, nie musisz składać ich ponownie, q zaświadczenie płatnika składek, jeśli świadczenie rehabilitacyjne wypłaca ZUS; złóż druk: — Z-3 – gdy jesteś pracownikiem, — Z-3b – jeśli współpracujesz z osobą prowadzącą taką działalność lub osobą korzystającą z ulgi na start albo jesteś duchownym, — Z-3a – w przypadku pozostałych ubezpieczonych. Jeśli prowadzisz pozarolniczą działalność gospodarczą, nie jest wymagane dodatkowo złożenie w ZUS zaświadczenia Z-3b. Zaświadczenie płatnika składek nie jest wymagane, jeżeli było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego i od tego czasu nie zmieniły się żadne okoliczności, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru świadczenia.

Ważne! Wniosek z kompletną dokumentacją złóż w placówce ZUS najbliższej Twojego miejsca zamieszkania co najmniej na 6 tygodni przed zakończeniem pełnego (91 dni, 182 dni, 270 dni) okresu zasiłkowego. Części II płatnik składek nie wypełnia, jeśli ubiegasz się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na kolejny okres, po wyczerpaniu okresu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego krótszego niż 12 miesięcy.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 17.06.2016 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1234/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4