Wniosek o telepracę

ul. Kwiatowa 15, 10-2023 r.

Jan Kowalski

Zajmowane stanowisko: Specjalista ds. Marketingu

Firma "Przykładowa Spółka z o.o."

Anna Nowak

ul. Słoneczna 20

00-500 Warszawa

Wniosek pracownika o wykonywanie pracy w formie telepracy

Niniejszym, działając w trybie art. 676 § 5 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 2020 r. poz. 1320 ze zm. - dalej: k.p.), wnoszę o umożliwienie mi wykonywania pracy w formie telepracy.

Oświadczam, że na podstawie art. 1421 § 1 ust. 2 albo 31 k.p. spełniam przesłanki uwzględnienia mojego wniosku.

..................................................

(data i podpis Pracownika)

WAŻNE!!!

Jeśli powyższy wniosek składa podmiot wymieniony w art. 1421 § 1 ust. 2 albo 3 k.p., czyli:

1) pracownik - rodzic dziecka posiadającego zaświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. poz. 1634 ze zm.),

2) pracownik - rodzic:

a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności albo orzeczeniem o lekkim lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 100 ze zm.) oraz

b) dziecka posiadającego odpowiednio opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, o których mowa w przepisach ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.),

pracodawca co do zasady zobowiązany jest go uwzględnić (nawet po ukończeniu przez dziecko 8. roku życia). Nieuwzględnienie wniosku jest możliwe z uwagi na organizację pracy lub rodzaj pracy wykonywanej przez pracownika. O przyczynie odmowy uwzględnienia wniosku pracodawca informuje pracownika w postaci papierowej lub elektronicznej.

1 Należy wybrać.