Wniosek o udzielenie części urlopu macierzyńskiego z powodu hospitalizacji matki

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: dokumenty, dziecko, hospitalizacja matki, oświadczenie, poród, pracodawca, urlop macierzyński, wniosek, zaświadczenie

Wniosek o udzielenie części urlopu macierzyńskiego z powodu hospitalizacji matki jest dokumentem skierowanym do pracodawcy w celu zgłoszenia potrzeby korzystania z tej formy urlopu. Wniosek powinien zawierać uzasadnienie hospitalizacji matki oraz prośbę o udzielenie określonej części urlopu macierzyńskiego. Konieczne jest przedstawienie dokumentacji potwierdzającej hospitalizację oraz ewentualne zalecenia lekarza dotyczące opieki nad matką.

Anna Kowalska Jan Nowak

Specjalista ds. Marketingu Dział Marketingu

Pani/Pan

Jan Nowak

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

ul. Słoneczna 2, 11-111 Wrocław

(Anna Kowalska Firma XYZ Sp. z o.o.)

WNIOSEK O UDZIELENIE CZĘŚCI URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

W PRZYPADKU HOSPITALIZACJI MATKI, KTÓRA WYKORZYSTAŁA CZĘŚĆ URLOPU PRZED PORODEM

W związku z urodzeniem się Zuzanny Nowak

w dniu 15.03.2024 zwracam się o udzielenie urlopu macierzyńskiego od dnia 20.04.2024.

Oświadczam, że okres urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem wyniósł 6/8 tygodni.

Zobowiązuję się do poinformowania o dacie opuszczenia szpitala/innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego przez pracownicę - matkę dziecka/ubezpieczoną - matkę dziecka.

Do niniejszego wniosku załączam:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci)/zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju/kopię odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (dzieci)/kopię dokumentu potwierdzającego urodzenie dziecka (dzieci), wydanego przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju,

2) oświadczenie pracownicy - matki dziecka/ubezpieczonej - matki dziecka przebywającej w szpitalu/innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński/pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego na okres pobytu w szpitalu/innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,

3) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy/ubezpieczonej - matki dziecka do ww. placówki (wystawione przez tę placówkę).

Anna Kowalska

(podpis pracownika)

Podsumowując, wniosek o udzielenie części urlopu macierzyńskiego z powodu hospitalizacji matki ma na celu formalne zgłoszenie takiej potrzeby pracodawcy. Wnioskodawca powinien pamiętać o dołączeniu odpowiednich dokumentów potwierdzających sytuację oraz oczekiwać decyzji pracodawcy w sprawie udzielenia części urlopu macierzyńskiego.