Wniosek o udzielenie części urlopu rodzicielskiego

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Kwiatowe, 22.10.2023

Firma "Słoneczko"

WNIOSEK

o udzielenie pracownikowi części urlopu rodzicielskiego bezpośrednio po wykorzystaniuurlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo zasiłku macierzyńskiego za okresodpowiadający okresowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo częściurlopu rodzicielskiego

    W związku z zakończeniem korzystania z urlopu na warunkach urlopumacierzyńskiego/pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowiurlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego/korzystania z poprzedniej części urlopurodzicielskiego/pobierania zasiłku za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego zdniem 22.10.2023 , proszę o udzielenie mi od 23.10.2023 do 22.01.2024części urlopu rodzicielskiego.    Okres dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego zaokres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego - 20 tygodni .    Liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczba wniosków o zasiłekmacierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego - 0 .

Anna Kowalska

Załączniki:*

*Do wniosku dołącza się:1) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie   tych dokumentów;2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku   macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców   dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza   korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu   rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem.3) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o   wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka   (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu   opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia   dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci)   w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;4) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy   dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.