Wniosek o udzielenie koncesji na obrót paliwami ciekłymi

Warszawa 2023-10-27

Paliwa Polska Sp. z o.o.

ul. Polna 12/14

00-123 Warszawa

Jan Kowalski, Anna Nowak

Urząd Regulacji Energetyki

Oddział Terenowy w Warszawie

ul. Krucza 5/7

00-555 Warszawa

WNIOSEK

O UDZIELENIE KONCESJI NA OBRÓT PALIWAMI CIEKŁYMI

Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 10.04.1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 833), Paliwa Polska Sp. z o.o. z siedzibą w ul. Polna 12/14 00-123 Warszawa reprezentowany przez Adama Kowalskiego wnosi o udzielenie koncesji na obrót paliwami ciekłymi.

I. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile przedsiębiorca taki numer posiada, lub numer równoważnego rejestru państw członkowskich Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Turcji oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP).

0001234567

123-456-78-90

II. Określenie przedmiotu oraz zakresu prowadzonej działalności, na którą ma być wydana koncesja Obrót hurtowy i detaliczny benzyną bezołowiową 95, olejem napędowym oraz gazem płynnym propan-butan.

III. Informacje o dotychczasowej działalności wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe z ostatnich 3 lat, jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą 2020-2022 (załącznik nr 20)

IV. Określenie czasu, na jaki koncesja ma być udzielona, wraz ze wskazaniem daty rozpoczęcia działalności2: 20 lat od dnia 01.01.2024

V. Określenie środków, jakimi dysponuje podmiot ubiegający się o koncesję, w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem Kapitał zakładowy w wysokości 1 000 000 PLN, zabezpieczenie kredytowe w wysokości 500 000 PLN, własna infrastruktura magazynowo-przeładunkowa (załącznik nr 16).

[podpis]

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1) dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie koncesji w wysokości 616 zł,

2) dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł (w przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii. Opłaty nie pobiera się w przypadku złożenia dokumentu, stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpisu, wypisu lub kopii: poświadczonego notarialnie lub przez uprawniony organ, upoważniającego do odbioru dokumentów; jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi lub rodzicowi; jeżeli mocodawcą jest podmiot określony w art. 7 pkt 1-5 ustawy o opłacie skarbowej)

3) odpis z rejestru przedsiębiorców - Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) uzyskany nie wcześniej niż 3 miesiące przed przedłożeniem organowi koncesyjnemu,

4) zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP) (w przypadku, gdy brak informacji dotyczących NIP na innych przekazanych dokumentach),

5) w przypadku wnioskodawcy będącego spółką z ograniczoną odpowiedzialnością albo akcjonarną lub spółką komandytową lub spółką komandytowo-akcyjną utworzonego na warunkach i zasadach określonych w ustawie o zasadach uczestnictwa przedsiębiorców zagranicznych i innych osób zagranicznych w obrocie gospodarczym na terytorium RP:

- wykaz wszystkich osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy, a także członków rad nadzorczych,

- aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności wszystkich osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy, a także członków rad nadzorczych,

- aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorstwa jako podmiotu zbiorowego,

6) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorcy (w przypadku osób fizycznych),

7) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności wszystkich wspólników (w przypadku spółek osobowych),

8) wykaz wszystkich podmiotów posiadających wobec wnioskodawcy udziały lub sprawujących nad nim kontrolę albo współkontrolę w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 34, 35 i pkt 36 lit. a, b, e i f ustawy o rachunkowości,

9) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności podmiotów, o których mowa w pkt 8,

10) umowa spółki (w przypadku spółek cywilnych),

11) oświadczenie przedsiębiorcy, że nie zgłoszono w stosunku do niego wniosku o ogłoszenie upadłości oraz że nie znajduje się w stanie likwidacji (w przypadku spółek cywilnych oświadczenie każdego ze wspólników),

12) oświadczenie przedsiębiorcy, że w ciągu ostatnich 3 lat nie został wykreślony z rejestru działalności regulowanej z przyczyny wydania decyzji o zakazie wykonywania przez wnioskodawcę działalności objętej wpisem, ze względu na:

a) złożenie oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych prawem do wykonywania tej działalności niezgodnego ze stanem faktycznym lub

b) nieusunięcie naruszeń warunków wymaganych prawem do wykonywania tej działalności w wyznaczonym przez organ terminie, lub

c) rażące naruszenie warunków wymaganych prawem do wykonywania tej działalności, (w przypadku spółek cywilnych oświadczenie każdego ze wspólników),

13) pełnomocnictwo do dokonywania czynności prawnych w imieniu wnioskodawcy (wraz z dowodem zapłaty należnej opłaty skarbowej), w przypadku dokonywania czynności przez pełnomocnika,

14) oświadczenie, czy przedsiębiorca figuruje w rejestrze podatników podatku od towarów i usług,

15) szczegółowy opis działalności w zakresie objętym koncesją, w tym sprecyzowanie rodzajów paliw ciekłych (z podaniem kodów CN), które będą przedmiotem obrotu oraz sposobu wykonywania obrotu poszczególnymi rodzajami paliw ciekłych, w szczególności z uwzględnieniem sposobu wykorzystania eksploatowanej infrastruktury technicznej wraz z uproszczonym schematem technologicznym bazy paliw, opisem przeznaczenia zaznaczonych na ww. schemacie poszczególnych zbiorników i odmierzaczy wraz z ich oznaczeniami oraz zaznaczeniem usytuowania butli z gazem płynnym lub pojemników z olejem opałowym,

16) dla bazy paliw, na której prowadzona będzie działalność koncesjonowana:

a) dokumenty potwierdzające prawo własności przedsiębiorcy do obiektów i instalacji niezbędnych do prowadzenia działalności objętej koncesją wraz ze wskazaniem numeru księgi wieczystej oraz działki ewidencyjnej,

b) protokół z ostatniej kontroli przeprowadzonej przez Państwową Straż Pożarną w bazie paliw w zakresie ochrony przeciwpożarowej wraz z zarządzeniami pokontrolnymi oraz informacją przedsiębiorcy o ich realizacji, bądź w przypadku, kiedy ostatnia ww. kontrola odbyła się ponad 5 lat temu - ocenę warunków ochrony przeciwpożarowej przeprowadzoną przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, ujętego w wykazie prowadzonym przez Komendanta Głównego PSP,

c) decyzje i inne dokumenty wydane przez Starostę Powiatowego, Wojewódzkiego Inspektora Ochrony Środowiska, organy właściwe w sprawach zagospodarowania przestrzennego, obejmujące wszystkie obiekty budowlane ujęte we wnioskowanym zakresie:

- pozwolenie na budowę lub w przypadku braku jego wymagalności, zgłoszenie budowy wraz z zawiadomieniem o zakończeniu budowy oraz oświadczenie o braku wniesienia sprzeciwu dotyczącego inwestycji przez właściwy organ nadzoru budowlanego,

- w przypadku braku możliwości przedstawienia pozwolenia na budowę przedsiębiorca przedstawia dziennik budowy bądź dziennik robót budowlanych lub informację o zgodności z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego wraz z informacją uzyskaną od organu Państwowej Inspekcji, nadzoru budowlanego lub Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o dacie obiektu i braku możliwości uzyskania kopii pozwolenia na budowę lub informacji o jej wydaniu oraz informację organu nadzoru budowlanego potwierdzającą, iż przedmiotowy obiekt nie jest samowolą budowlaną i spełnia wymagania stawiane mu przepisami prawa,

- informacja o remontach przeprowadzonych na terenie bazy paliw po dacie oddania jej do użytkowania,

d) decyzje Urzędu Dozoru Technicznego (wraz z protokołami badań odbiorczych lub okresowych) zezwalające na eksploatację infrastruktury technicznej służącej do wykonywania działalności koncesjonowanej, w tym wszystkich zbiorników paliw (o ile odrębne przepisy nie wyłączają obowiązku objęcia określonych elementów tej infrastruktury dozorem technicznym),

e) wykaz wszystkich odmierzaczy paliw oraz innych urządzeń pomiarowych (np. wagi), eksploatowanych na potrzeby działalności koncesjonowanej wraz ze:

- świadectwami legalizacji lub

- deklaracjami zgodności z dyrektywami Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 lutego 2014 r. 2014/31/UE (w zakresie wag) lub 2014/32/UE (w zakresie odmierzaczy paliw) wraz z dowodami zakupu oraz montażu (faktury VAT) odmierzaczy (dotyczy nowych urządzeń nie podlegających legalizacji pierwotnej),

f) dokumenty, tj. schematy technologiczne, dowody zakupu (faktury VAT), protokoły odbioru, poświadczające, że eksploatowane bazy paliw wyposażone zostały w:

- systemy odprowadzania par benzyny,

- urządzenia do odzyskiwania par benzyn ulatniających się podczas ich wydawania do zbiornika pojazdu i przekazujące te pary do zbiornika magazynowego tych produktów lub do odmierzacza paliw płynnych (dotyczy bazy paliw objętych takim obowiązkiem),

- systemy sygnalizacji pożaru,

- instalację piorunochronną (dotyczy bazy paliw objętych takim obowiązkiem),

g) dokumenty, tj. schematy technologiczne, dowody zakupu (faktury VAT), protokoły odbioru, poświadczające, że eksploatowane bazy paliw przystosowane są do magazynowania substancji ropopochodnych I klasy,

h) opis prowadzonej na bazie paliw gospodarki wodno-ściekowej ze wskazaniem opisu instalacji kanalizacyjnych i innych urządzeń zabezpieczających przed przenikaniem produktów naftowych do gruntu, wód powierzchniowych i gruntowych, w tym dokumentacja dotycząca sposobu odprowadzania wód opadowych i roztopowych z terenu bazy paliw oraz pozwolenie wodno-prawne (jeżeli jest wymagane),

i) protokół ostatniej kontroli w zakresie ochrony środowiska, jeżeli była przeprowadzana, wraz z zarządzeniami pokontrolnymi oraz informacją przedsiębiorcy o ich realizacji,

17) wykaz posiadanych autocystern, własnych lub eksploatowanych na podstawie innego tytułu prawnego wraz z informacją dotyczącą tytułu prawnego oraz oświadczeniem o sposobie eksploatacji tych pojazdów w prowadzonej działalności koncesjonowanej,

18) wymagane na podstawie odrębnych przepisów dokumenty dotyczące autocystern:

- świadectwo dopuszczenia do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych,

- świadectwo z badań zbiorników do przewozu materiałów niebezpiecznych, zainstalowanych na tych pojazdach,

- świadectwa legalizacji przepływomierzy, zainstalowanych na tych pojazdach dla każdego z rodzajów paliw,

19) informacja przedsiębiorcy o sieciach oraz urządzeniach i instalacjach określonych w rozporządzeniu Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 1 lipca 2022 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. z 2022 r. poz. 1392), które będą wykorzystywane do wykonywania działalności objętej wnioskiem oraz o liczbie 5 osób, które są/będą zatrudnione przy ich eksploatacji wraz z podaniem numerów PESEL (w przypadku spółek cywilnych każdego ze wspólników)4.

20) sprawozdania finansowe z ostatnich trzech lat (rozliczenia roczne PIT dla osób fizycznych lub wspólników spółek cywilnych, bilanse oraz rachunki zysków i strat dla pozostałych podmiotów), (jeżeli przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą przez okres krótszy niż trzy lata - dokumenty z okresu od dnia podjęcia działalności),

21) dokumenty potwierdzające posiadanie lub możliwości pozyskania środków finansowych wystarczających do prawidłowego wykonywania działalności koncesjonowanej (np. wyciągi bankowe, umowy kredytowe, gwarancje bankowe itp.),

22) zaświadczenie z banku PKO BP, w którym jest prowadzony podstawowy rachunek przedsiębiorcy, określające saldo, stan środków na rachunku oraz zawierające informacje o udzielonych przedsiębiorcy kredytach i informacje, że rachunek nie jest obciążony tytułami egzekucyjnymi,

23) zaświadczenie z właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, uzyskane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed przedłożeniem, stwierdzające, że przedsiębiorca nie zalega z wpłatą składek na ubezpieczenie społeczne lub, że nie figuruje w ewidencji płatników składek (w przypadku prowadzenia przez przedsiębiorcę działalności, dla której nie zaistniał obowiązek zgłoszenia do ZUS); w przypadku spółek cywilnych - zaświadczenia z ZUS odrębnie dla każdego wspólnika oraz dla spółki,

24) zaświadczenia z właściwego Urzędu Skarbowego, uzyskane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed przedłożeniem, stwierdzające, że przedsiębiorca nie zalega z zobowiązaniami wobec budżetu państwa, względnie stwierdzające stan ewentualnych zaległości (w przypadku spółek cywilnych - zaświadczenia odrębnie dla każdego wspólnika oraz dla spółki), zawierające także informacje:

a) o prowadzonych postępowaniach w administracji oraz w sprawach o wykroczenia lub przestępstwa skarbowe,

b) dotyczące okresu rozliczeniowego i lat, z których pochodzą ewentualne zaległości,

25) oświadczenie o wielkości uzyskiwanego dotychczas oraz planowanego przychodu w zakresie obrotu paliwami ciekłymi dla okresu 3 lat, wyrażonego w złotych w skali roku.

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W URE

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wskazuje się, co następuje:

1. Dane osobowe osób fizycznych gromadzone przez Prezesa URE są przetwarzane przez Prezesa URE, ul. Warszawska 166, 02-957 Warszawa, który jest administratorem danych osobowych.

2. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, c i e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) oraz innych ustaw, w których zostały wymienione zadania i obowiązki Prezesa URE, w szczególności w: Prawie energetycznym, ustawie o odnawialnych źródłach energii, ustawie o zapasach paliw, ustawie o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, ustawie o efektywności energetycznej, ustawie Prawo zamówień publicznych, ustawie Kodeks postępowania administracyjnego, ustawie o finansach publicznych.

3. Dane osobowe przetwarzane są w celu realizowania ustawowych obowiązków przez Prezesa URE.

4. Dane osobowe w związku z realizowaniem ustawowych obowiązków przez Prezesa URE nie będą przekazywane do państw spoza Unii Europejskiej lub organizacji międzynarodowych.

5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z obowiązującego w URE jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji kancelaryjnej.

6. Osoba fizyczna ma prawo do żądania od administratora danych osobowych dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz prawo do wniesienia skargi do krajowego organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

8. Dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu (zautomatyzowanemu przetwarzaniu polegającemu na wykorzystywaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej).

9. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych należy kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w URE za pośrednictwem maila na adres: [email protected] lub pisemnie, przesyłając korespondencję na adres: ul. Warszawska 166, 02-957 Warszawa, z dopiskiem: "Inspektor ochrony danych".

10. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, gdy wynika ze wskazanych powyżej podstaw prawnych.

2023-10-27 [podpis]

(data, podpis osoby informowanej)