Wniosek o udzielenie pożyczki z FGŚP

2024 r. (poz. 1234)

WZÓR

Warszawa, 15.07.2024

Zakład Produkcyjny "Słonecznik"

ul. Kwiatowa 12

00-001 Warszawa

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 123-456-78-90

Numer identyfikacyjny REGON 123456789

Numer KRS 0000123456

Wnioseko udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu GwarantowanychŚwiadczeń Pracowniczych

Część 1(wypełnia pracodawca)

Marszałek województwaMazowieckiego

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2024 r. poz. 654, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Oświadczam, że wynagrodzenia pracowników przysługujące za:

1) czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa w art. 8 ustawy,

2) czas niewykonywania pracy, jeżeli pracownik był gotów do jej wykonywania, a doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpośrednio spowodowane powodzią,

3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na usuwaniu skutków powodzi, mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie prowadzenia przez pracodawcę działalności gospodarczej w Warszawie

podlegające zaspokojeniu z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach udzielanej pożyczki stanowią kwotę: 150000 zł

za okres od dnia 10.05.2024 r. do dnia 30.06.2024 r.

Oświadczam, że na skutek powodzi istotnie ograniczyłem jej prowadzenie.

Oświadczam, że nie posiadam własnych środków na wypłatę wynagrodzeń. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kwotę pożyczki proszę przekazać na rachunek bankowy nr: 12 3456 7890 0000 1234 5678 9012

Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną pożyczkę na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpóźniej do dnia 30.12.2024

16.07.2024 (podpis)

Część 2(wypełnia marszałek województwa)

1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie. Wypłata ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach nieoprocentowanej pożyczki, o której mowa w art. 23 ust. 1 ustawy, wyniesie łącznie 150000 zł, zgodnie z zatwierdzonym wykazem pracowników, i zostanie przekazana niezwłocznie na rachunek pracodawcy wskazany we wniosku.

2. Pożyczka podlega zwrotowi na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych nr 98 7654 3210 0000 9876 5432 1098

(podpis i pieczątka)

1) Wskazać w szczególności gminę/powiat/województwo.

2) Wskazać marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy.

3) Wskazać miejsce/miejsca wykonywania działalności gospodarczej na obszarach objętych powodzią, wskazać w szczególności gminę/powiat/województwo.

4) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik: wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2011 r. w sprawie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych dla pracodawcy, który na skutek powodzi przejściowo zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej lub istotnie ograniczył jej prowadzenie (Dz. U. poz. 1566, z późn. zm.).