Wniosek o udzielenie pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy

i Polityki Społecznej z dnia 15 maja 2023 r. (poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

……………………………

………………………………………………………………………………………….. (Warszawa, 20 lipca 2023)

(Jan Kowalski lub Firma "Kowalski Sp. z o.o.")

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

(ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa)1)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1234567890

Numer identyfikacyjny REGON 012345678

Numer KRS 0000123456

Wniosek

o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

Część 1

(wypełnia pracodawca)

Marszałek województwa2)

………………………………….

(ul. Marszałkowska 2, 00-002 Warszawa)

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 10 czerwca 2023 r. o szczególnych rozwiązaniach

związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 5678, z późn. zm.), zwanej

dalej „ustawą”, wnoszę o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych.

Oświadczam, że wynagrodzenia pracowników przysługujące za:

1) czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa w art. 8 ustawy;

2) czas niewykonywania pracy, jeżeli pracownik był gotów do jej wykonywania, a doznał

przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpośrednio spowodowane

powodzią;

3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na usuwaniu

skutków powodzi mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie prowadzenia przez

pracodawcę działalności gospodarczej w Warszawie3);

podlegające zaspokojeniu z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ramach

udzielanej pożyczki stanowią kwotę 100000 zł

za okres od dnia 1 lipca 2023 r. do dnia 31 lipca 2023 r.

Oświadczam, że na skutek powodzi przejściowo zaprzestałem prowadzenia działalności

gospodarczej / istotnie ograniczyłem jej prowadzenie4) i nie posiadam własnych środków na

wypłatę wynagrodzeń.

Kwotę pożyczki proszę przekazać na rachunek bankowy / rachunek w spółdzielczej kasie

oszczędnościowo-kredytowej4) nr 12345678901234567890123456

Zobowiązuję się zwrócić otrzymaną pożyczkę na rachunek bankowy Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpóźniej do dnia 31 grudnia 2023

.............................................................................

(20 września 2023, Jan Kowalski, z podaniem imienia i nazwiska pracodawcy

lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania

oświadczeń woli w imieniu pracodawcy)

Część 2

(wypełnia marszałek województwa)

1. Wniosek rozpatrzono pozytywnie. Wypłata ze środków Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych w ramach nieoprocentowanej pożyczki, o której mowa w art. 23

ust. 1 ustawy, wyniesie łącznie 100000 zł, zgodnie z zatwierdzonym wykazem

pracowników i zostanie przekazana niezwłocznie na rachunek pracodawcy wskazany we

wniosku.

2. Pożyczka podlega zwrotowi na rachunek bankowy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych nr 98765432109876543210987654

……………………………………

(Podpis i Pieczęć marszałka

województwa albo osoby upoważnionej

przez marszałka województwa)

1) Wskazać w szczególności gminę/powiat/województwo.

2) Wskazać marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy.

3) Wskazać miejsce/miejsca wykonywania działalności gospodarczej na obszarach objętych powodzią, wskazać w szczególności gminę/powiat/województwo.

4) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik: wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 maja 2023 r. w sprawie nieoprocentowanej pożyczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych dla pracodawcy, który na skutek powodzi przejściowo zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej lub istotnie ograniczył jej prowadzenie (Dz. U. poz. 1235, z późn. zm.).