Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Klucze

akt urodzenia, art. 180 § 16 kodeksu pracy, narodziny, ojciec, opieka, oświadczenie matki, szpital, urlop macierzyński, urlop zdrowotny, wniosek, załączniki, zaświadczenie szpitalne

Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego jest dokumentem składanym przez pracownicę w celu uzyskania prawa do pobierania świadczenia macierzyńskiego. Wniosek powinien zawierać informacje dotyczące terminu rozpoczęcia urlopu, liczby tygodni, oraz załączenia dokumentów potwierdzających status ciąży.

ul. Kwiatowa 15, 02-200 Warszawa, 12.09.2023 r.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 15, 02-200 Warszawa

 

Firma "XYZ" Sp. z o.o.

ul. Polna 2, 00-100 Warszawa

 

Wniosek o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego

 

Na podstawie art. 180 § 16 Kodeksu pracy, w związku z narodzinami w dniu 10.08.2023 r. mojej córki Anny Kowalskiej, w związku z pobytem pracownicy – matki w szpitalu ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, jako pracownik – ojciec wychowujący dziecko wnoszę o udzielenie niewykorzystanej przez matkę dziecka części urlopu macierzyńskiego w terminie od 15.09.2023 r.

Jednocześnie oświadczam, że:

   − do dnia dzisiejszego łączny okres wykorzystanego przez matkę urlopu macierzyńskiego wynosi 6 tygodni, w tym przed porodem został wykorzystany urlop macierzyński w wymiarze 2 tygodni,

   − zobowiązuję się poinformować pracodawcę o dacie opuszczenia przez matkę szpitala.

 

.................................

(podpis)

 

Załączniki:

  1) kopia skróconego odpisu aktu urodzenia,

  2) oświadczenie pracownicy – matki dziecka przebywającej w szpitalu dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,

  3) zaświadczenie o terminie przyjęcia do szpitala, wystawione przez szpital.

Złożenie wniosku o udzielenie urlopu macierzyńskiego pozwoli pracownicy na skorzystanie z ustawowych świadczeń związanych z opieką nad dzieckiem. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku pracownica będzie mogła skorzystać z urlopu macierzyńskiego i świadczeń z nim związanych.