Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy

...................................................................................

.......................................................................... / /

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 2024-03-15

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du

dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 16

Prior to filing the application form in, please read the instruction on page 16

Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 16

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 16

fotografia /

photo / photo / фото

(35 mm x 45 mm)

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY/

APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER /

LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE /

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ

ПРЕБЫВАНИЕ:

☐ W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA

WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE

FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE

CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ В

РАМКАХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВНУТРИ ПРЕДПРИЯТИЯ

☐ W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY

KIEROWNICZEJ, SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO

STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA /

FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF MANAGER, EXPERT OR TRAINEE

EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR LA

MOBILITE DE LONGUE DUREE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE DU TRANSFER

TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ДОЛГОСРОЧНОЙ МОБИЛЬНОСТИ РАБОТНИКA

РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ, СПЕЦИАЛИСТА ИЛИ РАБОТНИКA, КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ

СТАЖИРОВКУ, В РАМКАХ ВНУТРИКОРПОРАТИВНОГО ПЕРЕВОДА

Do / to / à / для ................................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) /

(название органа для которого составляется заявка)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER

PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: Kowalski

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /Previously used surname (surnames) / Nom(noms) précédent(s) /Предыдущая фамилия (фамилии): Nowak

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom defamille / Родовая фамилия: Wiśniewski

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom(prénoms) / Имя (имена): Jan

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously usedname (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) /Предыдущее имя (имена): Józef

6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /Имя отца: Stanisław

7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de lamère / Имя матери: Anna

8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maidenname / Nom de jeune fille de la mėre / Девичьяфамилия матери: Malinowska

9. Data urodzenia / Date of birth / Date denaissance / Дата рождения: 1980-05-10

10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: Mężczyzna

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance / Место рождения: Warszawa

12. Państwo urodzenia / Country of birth /Pays de naissance / Страна рождения: Polska

13. Narodowość / Nationality / Nationalitéd’origin / Национальность: polska

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté /Гражданство: polskie

15. Stan cywilny / Marital status / État civil /Семейное положение: żonaty/zamężna

16. Wykształcenie / Education / Education /Образование: wyższe

17. Rysopis / Description / Description /Словесный портрет: brązowe włosy, niebieskie oczy

Wzrost / Height / Taille / Рост: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /Цвет глаз: niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Marquespersonelles / Особые приметы: brak

18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /PESEL number (if applicable) / NuméroPESEL (si attribué) / Номер PESEL (еслитаковой имеется): 80051012345

19. Numer telefonu / Telephone number /Numéro de téléphone / Номер телефона: +48 123 456 789

20. Email / Email / Courriel / Электронная почта: [email protected]

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOURDE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

I. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca/ Place of the current residence / Domicile actuesur / Место пребывания в настоящее время: ul. Przykładowa 12, 00-000 Warszawa, Polska

1. Państwo/ Country// Pays / Государство: Polska

2. Miejscowość / Town (city) / Localité /Населенный пункт: Warszawa

3. Ulica / Street / Rue / Улица: Przykładowa

4. Numer domu / House number / Numérodu bâtiment / Номер дома: 12

5. Numer mieszkania / Apartment number /Numéro d’appartement / Номер квартиры: 5

6. Kod pocztowy / Postal code /Code postal / Почтовый индекс: 00-000

II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on theterritory of the Republic of Poland/ Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne/ Место планируемогопребывания иностранца на территории Республики Польша: ul. Nowa 1, 30-000 Kraków, Polska

1.Województwo / Voivodship / Voïvodie /Воеводство: małopolskie

2.Miejscowość / Town (city) / Localité /Населенный пункт: Kraków

3. Ulica / Street / Rue / Улица: Nowa

4. Numer domu / House number / Numérodu bâtiment / Номер дома: 1

5. Numer mieszkania / Apartment number /Numéro d’appartement / Номер квартиры: 10

6. Kod pocztowy / Postal code / Codepostal / Почтоwyj индекс: 30-000

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES/ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

I. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/ Familymembers of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland/ Les membres de la famille de l’étranger qui résidentou envisagent de résider sur le territoire de la République de Pologne/ Члены семьи иностранца, проживающие или имеющие намерениепоселиться на территории Республики Польша:

Imię i nazwisko / Name and Stopień Czy pozostaje na utrzymaniusurname / Nom et prénom / Имя и pokrewieństwa / Miejsce cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a фамилия Degree zamieszkania / dependent on the foreigner? Płeć / Data urodzenia / of kinship / Place of residence / (yes/no) / Est-ce que la personne Sex / Date of birth / Obywatelstwo / Domicile / Место dépend financièrement de Sexe / Date de naissance Niveau Citoyenneté / проживания l’étranger? (oui/non) / Остается на Пол / Дата рождения de parenté / Гражданство содержании иностранца? (да/нет) Степень родства

1. Anna Kowalska K 1982-03-05 żona polskie Kraków tak

2. Adam Kowalski M 2008-11-20 syn polskie Kraków tak

3.

4.

5.

6.

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej/ Thestay of the foreigner in the territory of the Republic of Poland and in the territory of other member states of the European Union / Séjour de l’étrangersur le territoire de la République de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / Пребывание иностранца натерритории Республики Польша, а также на территории других государств - членов Европейского Союза:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de laRépublique de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:2019-06-01 - 2019-09-30, wiza turystyczna

b) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays in the territory of other member states of the EuropeanUnion / séjours précédents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / предыдущие пребывания на территории других государств - членовЕвропейского Союза: 2020-01-15 - 2020-02-15

III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informationssur l’assurance médicale d’ étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: Ubezpieczenie w firmie XYZ

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA

I. Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenieniezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / Inthe case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner - adequate to the scope of activity of the hostentity - necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expérience de l’étranger adéquates au typed’activité de l’entité hôte, nécessaires dans l’entité à laquelle il va être transféré, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist / Имеющаяся у иностранцапрофессиональная квалификация, соответствующая предмету деятельности принимающей единицы, а также опыт, необходимый дляединицы, в которую он должен быть внесен - в случае должности работника руководящих кадров или специалиста: Magister Informatyki, 5 lat doświadczenia w branży IT