Wniosek o ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku pracownika innego pracodawcy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Klucze

dokumentacja, okoliczności, poszkodowany, powypadkowa, pracownik, przyczyny, ustalenie, wniosek, wypadek

Wniosek o ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku pracownika innego pracodawcy jest dokumentem, który służy do zbadania zdarzeń mających miejsce w miejscu pracy. Wniosek ten pozwala na zgłoszenie i dokładne ustalenie okoliczności związanych z wypadkiem, co ma kluczowe znaczenie dla ewentualnego wystąpienia odszkodowania lub innych świadczeń. Procedura ta może pomóc w identyfikacji potencjalnych zagrożeń i poprawie warunków pracy.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, dnia 2023-10-26 r.(ul. Słoneczna 2, 34-100 Wadowice)

Firma Budowlana "Dom"

ul. Polna 4, 02-222 Warszawa

NIP: 123-456-78-90

(oznaczenie pracodawcy kierującego wniosek)

Jan Kowalski

Anna Nowak

Piotr Wiśniewski

(oznaczenie osoby działającej w imieniu podmiotu, do którego kierowany jest wniosek)

Wniosek o ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku pracownika innego pracodawcy

Zwracam się z wnioskiem o dokonanie ustaleń w zakresie okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu na terenie firmy Firma Produkcyjna "Alfa",

(wskazać miejsce zdarzenia)

w dniu 2023-10-25 r. o godzinie 10:30 uległ Pan Tomasz Malinowski

(podać godzinę zdarzenia)

, pracownik Firma Transportowa "Beta"

(podać imię i nazwisko poszkodowanego) (podać nazwę i adres pracodawcy poszkodowanego)

dane kontaktowe poszkodowanego pracownika: 123-456-789 ul. Lipowa 7, 34-000 Kraków

ul. Brzozowa 10, 32-050 Kraków

(za zgodą pracownika podać adres korespondencyjny, numer telefonu albo inny sposób komunikacji z poszkodowanym za pośrednictwem pracodawcy poszkodowanego)

Po zakończeniu czynności proszę o niezwłoczne przekazanie kompletu dokumentacji powypadkowej na adres: ul. Akacjowa 5, 01-123 Warszawa .

Maria Zielińska

(podpis osoby działającej w imieniu pracodawcy poszkodowanego)

* Niewłaściwe skreślić.

Wniosek o ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku pracownika innego pracodawcy to istotny dokument mający na celu precyzyjne zarejestrowanie wszystkich informacji dotyczących wypadku. Poprawne wypełnienie wniosku może umożliwić przeprowadzenie dochodzenia oraz zastosowanie odpowiednich środków zaradczych, mających na celu uniknięcie podobnych incydentów w przyszłości.