Wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Klucze

dane osobowe, dokumentacja, niezdolność do pracy, okres zasiłkowy, płatnik składek, rodo, ubezpieczenie społeczne, ustalenie, wniosek, wniosek o zasiłek, zasiłek chorobowy, zasiłkowy, zus

Wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego jest dokumentem składanym w celu zgłoszenia wniosku o określenie czasu, na jaki przysługuje zasiłek. Wnioskodawca wypełnia formularz, podając niezbędne informacje dotyczące swojej sytuacji finansowej i życiowej oraz uzasadnienie potrzeby zasiłku. Dokument ten stanowi podstawę do podjęcia decyzji przez instytucję odpowiedzialną za przyznawanie świadczeń.

ZUS/2023/12/34

WNIOSEK PŁATNIKA SKŁADEKO USTALENIE OKRESU ZASIŁKOWEGO OD 01.01.2023 DO 31.03.2023

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli chcesz, abyśmy ustalili okres zasiłkowy osobie ubezpieczonej, której wypłacasz zasiłek chorobowy.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane płatnika składek

789-456-12-30

1234567890

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP

87051205678

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON, numeru PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 1

00-001 Warszawa

Polska

Mazowieckie

Warszawa

(22) 123-45-67

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

90010112345

01 / 01 / 1990

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Jan

Kowalski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ZUS/2023/12/34

ul. Kwiatowa 1

00-001 Warszawa

Polska

Mazowieckie

Warszawa

Europa

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Okresy niezdolności do pracy z powodu choroby

Uwagi

15 / 06 / 2023 Podpis i pieczątka osoby upoważnionej

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/2023/12/34 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Wniosek o ustalenie okresu zasiłkowego jest istotnym dokumentem w procesie ubiegania się o wsparcie finansowe. Poprawnie wypełniony i złożony wniosek pozytywnie wpływa na szybkość i skuteczność rozpatrzenia sprawy. Należy zadbać o kompletność informacji i zgodność z rzeczywistością, aby uniknąć opóźnień w przyznaniu zasiłku.