Wniosek o uznanie kwalifikacji zawodowych

I. Wniosek w sprawie uznania kwalifikacji w zawodzie trenera lub instruktora sportu*

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imię/Imiona: Jan Maria

3. Nazwisko rodowe wnioskodawcy: Nowak

4. Nazwisko uŜywane w dniu wydania dokumentów poświadczających kwalifikacje wnioskodawcy: Kowalski

5. Data urodzenia: 12.03.1987

6. Miejsce urodzenia (w tym kraj urodzenia): Warszawa, Polska

7. Obywatelstwo: Polska

8. Państwa, w których wnioskodawca uzyskał kwalifikacje do wykonywania zawodu trenera/instruktora sportu: Polska

9. Przebieg i rodzaj kształcenia, w tym studia podyplomowe, kursy i staŜe:

Nazwa ukończonej szkoły/uczelni Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie Okres kształcenia (od – do) 2006-2011

(wydział, kierunek, specjalność) Stopień naukowy, tytuł naukowy lub wymiar godzin kursu/staŜu

lub instytucji organizującej kurs/staŜ Polski Związek Piłki Nożnej

10. Przebieg i rodzaj doświadczenia zawodowego wnioskodawcy:

Nazwa i miejsce zakładu pracy Klub Sportowy Legia Warszawa, Warszawa, Polska Zajmowane stanowisko/rodzaj Okres zatrudnienia (od – do) 2012-2023

(miejscowość, kraj) wykonywanych czynności (od – do)

11. Adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Nr telefonu: 123-456-789

Adres e-mail: [email protected]

* Niepotrzebne skreślić.

WyraŜam zgodę na przetwarzanie oraz przechowywanie moich danych osobowych zawartych w przedstawio-nym przeze mnie kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury uznania kwalifikacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

dnia 24.10.2023 Stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyŜszych danych

Jan Maria Kowalski

II. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU :

1)

___________

1) Wymagane na podstawie art. 42 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014). Dokumenty przedkłada się wraz z ich tłumaczeniem na język polski przez tłumacza przysięgłego.