Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców ODTJ

strona 1

...........................................................

(Warszawa, 15.03.2024)

Wojewoda Mazowiecki

Urząd Wojewódzki w Warszawie

pl. Bankowy 3/5

00-950 Warszawa

Wniosek

o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek doskonalenia techniki jazdy

A. Dane podmiotu ubiegającego się o wpis:

1. Przedsiębiorca

1.1. Numer w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

0001234567

1.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

5252345678

1.3. Numer identyfikacji statystycznej (REGON)

123456789

2. Adres siedziby przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania

2.1. Województwo

Mazowieckie

2.2. Powiat                                  2.3. Miejscowość

Warszawski                                  Warszawa

2.4. Ulica                                             2.5. Numer budynku          2.6. Numer lokalu

ul. Marszałkowska                                  12                           5

2.7. Kod pocztowy      2.8. Poczta                2.9. Telefon kontaktowy          2.10. E-mail

00-123                Warszawa               555-444-333                [email protected]

3. Jestem wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek doskonalenia techniki jazdy pod numerem: 1234

4. Proszę o wpisanie do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek doskonalenia techniki jazdy w zakresie prawa jazdy kategorii

ODTJ stopnia wyższego

ODTJ stopnia podstawowego

A1 A2 A B1 B B+E C1 C1+E C C+E D1 D1+E D D+E

B. Adres prowadzenia ośrodka doskonalenia techniki jazdy

5. Adres obiektu szkoleniowego

5.1. Powiat                                   5.2. Miejscowość

Warszawski                                  Warszawa

5.3. Ulica                                              5.4. Numer budynku          5.5. Numer lokalu

ul. Grzybowska                                    67                      1

5.6. Kod pocztowy      5.7. Poczta               5.8. Telefon kontaktowy          5.9. E-mail

01-234                Warszawa              555-111-222               [email protected]

strona 2

C. Instruktorzy techniki jazdy świadczący pracę na rzecz ośrodka doskonalenia techniki jazdy

Poz. Imię i nazwisko Numer ewidencyjny instruktora techniki jazdy

1

Jan Kowalski 12345

2

Anna Nowak 67890

3

Piotr Wiśniewski 13579

4

Maria Wójcik 24680

5

Tomasz Malinowski 11223

6

Katarzyna Kowalczyk 44556

7

Andrzej Zieliński 77889

8

Magdalena Szymańska 99001

9

Krzysztof Dąbrowski 22334

10

Agnieszka Kamińska 55667

.................................................................. ..................................................................

(Warszawa, 15.03.2024) (Jan Kowalski, Prezes Zarządu)

Oświadczenie

Oświadczam, że:

1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek doskonalenia techniki jazdy są kompletne i zgodne z prawdą;

2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka doskonalenia techniki jazdy, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

.................................................................. ..................................................................

(Warszawa, 15.03.2024) (Jan Kowalski, Prezes Zarządu)

OBJAŚNIENIA:

1) Wpisać firmę przedsiębiorcy albo imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej.

2) Nieobowiązkowe.

3) Wypełnić, o ile przedsiębiorca jest wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek doskonalenia techniki jazdy.

4) W przypadku dokonania wpisu kilku ośrodków doskonalenia techniki jazdy prowadzonych przez tego samego przedsiębiorcę wojewoda wpisuje zakres prowadzonego szkolenia, o którym mowa w art. 112 ust. 1 pkt 1 lub 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.), odrębnie dla każdego ośrodka doskonalenia techniki jazdy.

5) ODTJ - ośrodek doskonalenia techniki jazdy.

6) Podpisuje osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy.