Wniosek o wydanie certyfikatu bezpieczeństwa

WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU BEZPIECZEŃSTWA

 

Wniosek o wydanie certyfikatu bezpieczeństwa potwierdzającego akceptację przyjętego przez przedsiębiorstwo kolejowe systemu zarządzania bezpieczeństwem – certyfikat bezpieczeństwa (część A) – i/lub potwierdzającego akceptację regulacji przyjętych przez przedsiębiorstwo kolejowe w celu spełnienia krajowych wymagań w zakresie bezpiecznego wyko- nywania przewozów na danej sieci – certyfikat bezpieczeństwa (część B) – zgodnie z dyrektywą 2004/49/WE oraz właściwymi przepisami krajowym

 

NUMER REFERENCYJNY ORGANU DS. BEZPIECZEŃSTWA

ORGAN DS. BEZPIECZEŃSTWA – INFORMACJE ADRESOWE

1.1. Organ ds. bezpieczeństwa, do którego kierowany jest wniosek Koleje Polskie S.A.

1.2. Pełny adres pocztowy (ulica, numer kodu, miejscowość, kraj) ul. Kolejowa 1, 00-001 Warszawa, Polska

 

ul. Kolejowa 1, 00-001 Warszawa, Polska

2.1. Niniejszy wniosek dotyczy CZĘŚCI A CERTYFIKATU

 

2.2. Nowy certyfikat 2.4. Aktualizacja/zmianacertyfikatu

2.3. Przedłużenie 2.5. CBS/A/2023/001certyfikatu

Rodzaje przewozów, których dotyczy wniosek (wybrać jeden lub kilka), oraz szacunkowa całkowita ilość towarów/liczba pasażerów

 

2.6. W tym przewozy kolejami 2.8. Poniżej 200 mln osobokilometrówdużych prędkości rocznie

Przewozy pasażerskie

2.7. Bez przewozów kolejami 2.9. 200 mln lub więcej osobokilo-dużych prędkości metrów rocznie

 

2.10. W tym przewozy ładunków 2.12. Poniżej 500 mln tonokilometrówniebezpiecznych rocznie

Przewozy towarowe

2.11. Bez przewozów ładunków 2.13. 500 mln lub więcej tonokilometrówniebezpiecznych rocznie

2.14. Tylko manewry

2.15. Termin uruchomieniaprzewozów I kwartał 2024

Przedsiębiorstwo kolejowe składające wniosek należy do następujących kategorii ze względu na szacunkową liczbę pracowników

2.16. Mikroprzędsiębiorstwo 2.18. Średnie przedsiębiorstwo

2.17. Małe przedsiębiorstwo 2.19. Duże przedsiębiorstwo

3.1. Niniejszy wniosek dotyczy CZĘŚCI B CERTYFIKATU

3.2. Nowy certyfikat 3.4. Aktualizacja/zmiana certyfikatu

3.3. Przedłużenie certyfikatu 3.5. CBS/B/2023/002

Rodzaje przewozów, których dotyczy wniosek (wybrać jeden lub kilka), oraz szacunkowa ilość towarów/liczba pasażerów przewożonych na sieci, której dotyczyć będzie część B certyfikatu

3.6. W tym przewozy kolejami 3.8. Poniżej 200 mln osobokilo-dużych prędkości metrów rocznie

Przewozy pasażerskie

3.7. Bez przewozów kolejami 3.9. 200 mln lub więcej osobokilo-dużych prędkości metrów rocznie

3.10. W tym przewozy ładunków 3.12. Poniżej 500 mln tonokilo-niebezpiecznych metrów rocznie

Przewozy towarowe

3.11. Bez przewozów ładunków 3.13. 500 mln lub więcej tonokilo-niebezpiecznych metrów rocznie

3.14. Tylko manewry

3.15. Termin uruchomienia II kwartał 2024przewozów

3.16. Linie, na których planujesię wykonywanie przewozów

Jeśli wnioskodawca posiada już ważną część A certyfikatu (akceptacja systemu zarządzania bezpieczeństwem), należy podać następujące informacje

3.17. CBS/A/2022/001

3.18. Polska

JEŚLI WNIOSKODAWCA POSIADA JUŻ CO NAJMNIEJ JEDNĄ WAŻNĄ CZĘŚĆ B CERTYFIKATU, NALEŻY PODAĆ NASTĘPUJĄCE INFORMACJE

4.1. CBS/B/2022/002CBS/B/2022/003

JEŚLI WNIOSKODAWCA POSIADA KONCESJĘ I WYSTĘPUJE O CERTYFIKAT LUB CZĘŚĆ A I/LUB CZĘŚĆ B CERTYFIKATU, NALEŻY PODAĆ NASTĘPUJĄCE INFORMACJE

4.2. KON/2023/001

4.3. Polska

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

5.1. Przewozy Regionalne Sp. z o.o.

5.2. Przewozy Regionalne 5.3. Sp. z o.o.

5.4. ul. Dworcowa 2, 10-002 Olsztyn, Polskaul. Dworcowa 2, 10-002 Olsztyn, Polska

5.5. +48 123 456 789 5.6. +48 987 654 321

5.7. [email protected] 5.8. [email protected]

5.9. 1234567890 5.10. 0987654321

5.11. Dodatkowe informacje o firmie

Informacje o osobie, z którą należy się kontaktować

6.1. Jan Kowalski

6.2. ul. Kwiatowa 3, 20-003 Gdańsk, Polskaul. Kwiatowa 3, 20-003 Gdańsk, Polska

6.3. +48 111 222 333 6.4. +48 333 222 111

6.5. [email protected]

______________________________________________________________________________________________

Wnioskodawca Jan Kowalski

Data 2023-10-27 Podpis __________________________________________

Wewnętrzny numer referencyjny

WN/2023/001 Data otrzymania wniosku 2023-10-27

MIEJSCE PRZEZNACZONE DLA ORGANU,DO KTÓREGO KIEROWANY JEST WNIOSEK