Wniosek o wydanie czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Klucze

adres zamieszkania, dane kontaktowe, faktura elektroniczna, fotografowanie, karta kierowcy czasowa, nieodnawialna, numer pesel, oświadczenia, podpisanie, rachunek bankowy, reklamacja, rygor odpowiedzialności, wniosek o wydanie karty kierowcy, wymiana karty

Wniosek o wydanie czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy to dokument składany przez osobę ubiegającą się o tymczasowe i jednorazowe uprawnienia kierowcy. Wniosek ten zawiera wszystkie niezbędne informacje i dokumenty niezbędne do uzyskania tymczasowego dokumentu, który jest ważny przez określony czas. Procedura składania wniosku i wymagane dokumenty są określone przepisami prawa dotyczącymi ruchu drogowego.

Numer wnioskuKK      Karta Kierowcy

Miejsce na kod kreskowyWypełnia przyjmujący wniosek

WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCYWYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI, KAŻDA LITERA W OSOBNEJ KRATCE, LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGOPole wyboru zaznaczaj x

1. Powód ubiegania się o wydanie lub wymianę karty - wybierz jeden

    x Wydanie karty czasowej i nieodnawialnej        Utrata karty czasowej i nieodnawialnej        Kradzież karty czasowej i nieodnawialnej        Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji        Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 9

2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisuDo wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.                                                                     Zdjęcie wkleja                                                                    przyjmujący wniosek

Wzór podpisu do umieszczenia na karcie                                              45 mmPodpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.                                                        35 mm

3. Dane wnioskodawcy

     Imię (imiona)     ANNA MARIA       Nazwisko       KOWALSKA   Data urodzenia      -      -          12.05.1987 Miejsce urodzenia WARSZAWA     Nr PESEL     87051212345Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego.                                                             Miejsce na kod kreskowy

WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY                          Strona      1/3

4. Prawo jazdy          Nr          WAW123456                                                             Miejsce na kod kreskowy   Data wydania      -      -          15.06.2008   Data ważności      -      -              Ważne bezterminowo          15.06.2028 Organ wydający STAROSTA WARSZAWSKI Państwo wydania POLSKA

5. Dane kontaktowe

    Nr telefonu    500123456         Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o         wysłaniu karty.

    Adres e-mail    [email protected]         Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam         informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty.

             x Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.

6. Miejsce i adres zamieszkania

       Ulica       UL. NOWA   Nr budynku           Nr lokalu           Kod pocztowy   12                    10                00-123    Miejscowość    WARSZAWA

7. Adres do korespondencjiAdres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.

       Firma       FIRMA XYZ           Pole firma wypełnij tylko w przypadku, gdy chcesz otrzymać kartę na adres firmy.

       Ulica       UL. STARA   Nr budynku           Nr lokalu           Kod pocztowy   20                    5                   01-234                                                            Miejsce na kod kreskowy    Miejscowość    KRAKÓW

WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY                         Strona    2/3

8. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowejNr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie lub wymianę karty, jeżeli zajdzie potrzebatakiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie lub wymianę karty następuje na adres do                                                     Miejsce na kod kreskowykorespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania.

9. Powód reklamacji

    Karta zawiera niewłaściwe dane    Karta nie działa    Inne            Podaj numer reklamowanej karty.                   XYZ987654

OpisBRAK OPISU

10. Oświadczenia    Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że posiadam ważne prawo jazdy    odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, C1, C, D1, D, C1+E, C+E, D1+E, D+E.

Data                                Podpis wnioskodawcy24.10.2023

Pouczenie:                                          Miejsce na kod kreskowyW przypadku gdy kierowca podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że posiada ważne prawo jazdy, podlegaodpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ I NIEODNAWIALNEJ KARTY KIEROWCY                Strona   3/3

Podsumowując, wniosek o wydanie czasowej i nieodnawialnej karty kierowcy jest niezbędny dla osób chcących uzyskać tymczasowe uprawnienia kierowcy na określony czas. Poprawnie wypełniony wniosek oraz dołączone wymagane dokumenty są kluczowe dla pozytywnego rozpatrzenia sprawy i otrzymania czasowego dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem.