Wniosek o wydanie licencji maszynisty

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE LICENCJI MASZYNISTY, PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI,WYDANIE WTÓRNIKA, PRZYWRÓCENIE TEGO DOKUMENTU I AKTUALIZACJĘ DANYCH

 

Część 1

 

PL

WNIOSEK

1. ORGAN DO SPRAW BEZPIECZEŃSTWA – INFORMACJE KONTAKTOWE

1.1. Organ do spraw bezpieczeństwa, który rozpatruje wniosek         PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

1.2. Pełny adres pocztowy (ulica, kod pocztowy, miejscowość, państwo)      ul. Targowa 75, 03-734 Warszawa, Polska

2. SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZĄCE LICENCJI MASZYNISTY I WNIOSKODAWCY

2.1. Niniejszy wniosek dotyczy licencji maszynisty:

2.2. wydawanej po raz pierwszy     2.3. aktualizowanej 

2.4. przedłużanej                2.5. dla której ma być wydany                                wtórnik

2.6. przywracanej

2.7. Europejski numer identyfikacyjny (EIN) licencji maszynisty     PL-LM-2023-12345

2.8. Data pierwszego wydania     2020-05-10

2.9. Dane dotyczące wniosku      2.10. Złożony przez wnioskodawcę

                      2.11. Złożony przez podmiot działający                           w imieniu wnioskodawcy

2.12. Nazwa podmiotu działającego w imieniu wnioskodawcy     Koleje Mazowieckie - KM sp. z o.o.

2.13. Status podmiotu działającego w imieniu wnioskodawcy     Pracodawca

2.14. Adres pocztowy / telefon / e-mail (o ile posiada)     ul. Lubelska 1, 00-444 Warszawa, +48 22 123 45 67, [email protected]

2.15. Dane dotyczące wnioskodawcy

2.16. Nazwisko (nazwiska)     Kowalski

2.17. Imię (imiona)     Jan

2.18. Płeć                 Mężczyzna

2.19. Data urodzenia     1980-03-15

2.20. Miejsce urodzenia     Warszawa, Polska Obywatelstwo       Polska Język ojczysty       Polski

2.21. Numer referencyjny nadany pracownikowi przez pracodawcę (jeżeli posiada)     12345

2.22. Adres pocztowy, na który ma zostać wysłana licencja maszynisty     ul. Kwiatowa 10/2, 02-567 Warszawa

2.23. Stały adres zamieszkania posiadacza     ul. Kwiatowa 10/2, 02-567 Warszawa

             +48 500 600 700             (jeżeli posiada)

             [email protected]             (jeżeli posiada)

2.25. Numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument     80031512345

2.26. Oświadczenia wnioskodawcy     OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE ZAWARTE WE WNIOSKU                       SĄ KOMPLETNE I ZGODNE Z PRAWDĄ.

                       OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM WYKSZTAŁCENIE, O KTÓRYM                       MOWA W 4020/2011/UE.

                       OŚWIADCZAM, ŻE NIE BYŁEM SKAZANY PRWOMOCNYM WYROKIEM ZA POPEŁNIENIE                       PRZESTĘPSTWA UMYŚLNEGO I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE                       FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA WYNIKAJĄCEJ Z 4020/2011/UE.

2.27. Data     2024-01-20

2.28. Podpis wnioskodawcy

MIEJSCE ZAREZERWOWANENA PIECZĘĆPKP Polskie Linie Kolejowe S.A. LUB NAWSZELKIE INFORMACJEPOTRZEBNE DOARCHIWIZACJI

2.29. Wewnętrzny numer referencyjny (nieobowiązkowo)     KM/2024/01/123

2.30. Data otrzymania wniosku     2024-01-22

Część 2

Wytyczne dotyczące wypełnienia wniosku

 

WNIOSEK

1. Organ do spraw bezpieczeństwa1.1. Nazwa organu – PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.1.2. Informacje adresowe dotyczące organu – PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

2. Szczegółowe dane dotyczące licencji maszynisty2.1. Należy zakreślić jedną z pięciu rubryk przeznaczonych na określenie powodu złożenia     wniosku.2.2. Należy zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek dotyczy wydania pierwszej licencji maszynisty.2.3. Należy zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek dotyczy aktualizacji danych zawartych w licencji     maszynisty, podając powód aktualizacji danych w polu tekstowym.2.4. Należy zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek dotyczy przedłużenia licencji maszynisty, oraz     dołączyć aktualne zdjęcie.2.5. Należy zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek dotyczy wydania wtórnika licencji maszynisty,     podając powód w polu tekstowym (np. zagubienie, kradzież lub zniszczenie licencji     maszynisty).2.6. Należy zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek dotyczy przywrócenia licencji maszynisty, oraz     dołączyć orzeczenie lekarskie potwierdzające spełnienie wymagań zdrowotnych, fizycznych     i psychicznych, niezbędnych do uzyskania albo zachowania jej ważności.

2.7. Nie wypełniać tej rubryki, jeżeli wniosek dotyczy pierwszej licencji maszynisty.

     Wpisać numer 4020/2011/UE w przypadku wniosku o aktualizację danych zawartych w licencji     maszynisty, jej przedłużenie, jej przywrócenie lub wydanie wtórnika licencji maszynisty.2.8. Wypełnić tę rubrykę w przypadku wniosku o aktualizację danych zawartych w licencji     maszynisty, jej przedłużenie, jej przywrócenie lub wydanie wtórnika licencji maszynisty.2.9. Należy wskazać, czy wniosek został złożony przez wnioskodawcę, czy przez podmiot     działający w jego imieniu.2.10. Zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek jest składany przez wnioskodawcę.2.11. Zakreślić tę rubrykę, jeżeli wniosek jest składany przez podmiot działający w imieniu     wnioskodawcy.2.12. Wypełnić tę część wniosku (2.11 do 2.14) w przypadku, jeżeli wniosek jest przekazywany     przez podmiot działający w imieniu wnioskodawcy, i podać nazwę tego podmiotu.2.13. Określić status podmiotu działającego w imieniu wnioskodawcy (pracodawca / podmiot, na     którego rzecz wnioskodawca świadczy usługi / ośrodek szkolenia i egzaminowania / inny).2.14. Wypełnić w tym miejscu adres pocztowy podmiotu działającego w imieniu wnioskodawcy     w następującym porządku:     [ADRES].

2.15. W następnej części wypełnić dane osobowe wnioskodawcy (od 2.16 do 2.25). Rubryki 2.21     i 2.22 są nieobowiązkowe.2.16. Wpisać nazwisko dokładnie w takiej formie, w jakiej zostały     wpisane w dowodzie osobistym.2.17. Wpisać imię dokładnie w takiej formie, w jakiej zostały wpisane     w dowodzie osobistym.2.18. Zakreślić odpowiednią rubrykę dotyczącą płci wnioskodawcy.2.19. Wpisać datę urodzenia.2.20. Wpisać miejsce urodzenia wnioskodawcy, jak następuje:     [ADRES].     Wpisać:     państwo urodzenia wnioskodawcy,     język ojczysty wnioskodawcy.2.21. Wpisać numer referencyjny nadany wnioskodawcy przez przewoźnika kolejowego albo     zarządcę infrastruktury, który zatrudnia wnioskodawcę albo na którego rzecz     wnioskodawca świadczy usługi, o ile taki posiada (informacja nieobowiązkowa na mocy     4020/2011/UE).2.22. Podać adres korespondencyjny, jeżeli adres różni się od podanego     w rubrykach 2.14 i 2.23, w następującej kolejności:     [ADRES].2.23. Stały adres zamieszkania posiadacza licencji maszynisty, w następującej kolejności:     [ADRES]     [TELEFON],     .2.24. Dołączyć aktualne zdjęcie wnioskodawcy kolorowe albo czarno-białe o wymiarach 35x45 mm,     które spełnia następujące wymagania:

2.25. Wpisać numer PESEL.2.26. Oświadczenia wnioskodawcy.

2.27. Wpisać datę wypełnienia wniosku.

2.28. W tym miejscu należy umieścić podpis wnioskodawcy zawierający się w obrębie ramki.

2.29. [FIRMA] dodaje w tym miejscu wewnętrzny numer referencyjny (np.         numer poczty przychodzącej).2.30. [FIRMA] wpisuje datę otrzymania wniosku.