Wniosek o wydanie zaświadczenia A1

US-4

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA A1 DLA OSOBY WYKONUJĄCEJ PRACĘ NAJEMNĄ W DWÓCH LUB WIĘCEJ PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UE, EOG LUB SZWAJCARII (art. 13 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004)

Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zaświadczenie A1 w związku z pracą najemną wykonywaną w dwóch lub więcej państwach członkowskich UE, EOG lub w Szwajcarii. Szczegółowe informacje o sposobie wypełnienia wniosku znajdziesz w dokumencie „Jak otrzymać zaświadczenie A1, Poradnik”.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane pracownika

92051208765

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Jeśli pracownik nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

W przypadku obywatela państwa trzeciego – czy osoba legalnie zamieszkuje na terytorium      TAK     NIE państwa członkowskiego? Jeśli TAK, do wniosku dołącz wypełniony formularz US-54 „Informacja o legalności zamieszkania obywatela państwa trzeciego”. W przypadku obywatela państwa członkowskiego – do wniosku dołącz wypełniony formularz US-55 „Informacja o miejscu zamieszkania obywatela UE, EOG lub Szwajcarii”.

Adres w państwie pobytu

Hauptstraße 1, 1010 Wien, Austria

Rue de la Paix 2, 75002 Paris, Francja       Via del Corso 3, 00186 Roma, Włochy

Calle de Alcalá 4, 28014 Madrid, Hiszpania       Unter den Linden 5, 10117 Berlin, Niemcy

Brak stałego adresu

Dane pracodawcy (1)

1234567890

12345678901234

Numer identyfikacyjny zagranicznego pracodawcy

Firma ABC Sp. z o.o.

ul. Polna 34, 02-002 Warszawa, Polska

      

      

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl              Strona 1 z 4

US-4

Dane o charakterze i zakresie działalności przedsiębiorstwa wg PKD

A    B   C   D    E    F   G    H    I    J    K    L   M    N

O    P   Q   R    S    T   U            GRUPA

4711Z

Dane pracodawcy (2)

9876543210

98765432101234

Numer identyfikacyjny zagranicznego pracodawcy

Firma XYZ GmbH

Karlsplatz 6, 1010 Wien, Austria

      

      

Dane o charakterze i zakresie działalności przedsiębiorstwa wg PKD

A    B   C   D    E    F   G    H    I    J    K    L   M    N

O    P   Q   R    S    T   U            GRUPA

5610A

Informacje o miejscu wykonywania pracy (1)

Praca za granicą wykonywana w imieniu          polskiego      zagranicznego pracodawcy

Firma ABC Sp. z o.o.

ul. Polna 34, 02-002 Warszawa, Polska

      

      

Brak stałego adresu w państwie wykonywania pracy

Informacje o miejscu wykonywania pracy (2)

Praca za granicą wykonywana w imieniu         polskiego      zagranicznego pracodawcy

Firma XYZ GmbH

Karlsplatz 6, 1010 Wien, Austria

      

      

Brak stałego adresu w państwie wykonywania pracy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl              Strona 2 z 4

US-4

Dodatkowe informacje o miejscach wykonywania pracy

     Praca jako kierowca w transporcie          TAK    NIE międzynarodowym Wymień nazwy państw lub zaznacz właściwe kratki poniżej

Wszystkie państwa UE

Państwa EOG (Islandia, Liechtenstein, Norwegia) i Szwajcaria

Informacje o czasie pracy i wynagrodzeniu pracownika, w okresie, na który chcesz otrzymać zaświadczenie A1:

Polska     01.01.2024    31.01.2024      Austria     01.02.2024    29.02.2024

Francja                                   Włochy

Hiszpania                                 Niemcy

Okres, na który chcesz otrzymać zaświadczenie A1 Nie powinien być dłuższy niż 12 m-cy i powinien wynikać z zawartych umów o pracę/ umów zlecenia

od          01.01.2024             do         31.12.2024

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl             Strona 3 z 4

US-4

Załączniki

Załączam           Umowa o pracę, Zaświadczenie o zatrudnieniu

Sposób odbioru zaświadczenia A1

    w placówce ZUS (osobiście lub przez osobę upoważnioną)

Jeśli chcesz odebrać zaświadczenie w innej placówce niż w tej, w której złożyłeś wniosek, wpisz poniżej nazwę wybranej placówki ZUS

    pocztą

    na moim koncie na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

24.10.2024                                ANNA KOWALSKA

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2967/18     Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl             Strona 4 z 4