Wniosek o wydanie zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym

Informacja w celu wydania zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla osoby która normalnie wykonuje działalność na własny rachunek w dwóch lub w kilku Państwach Członkowskich UE na podstawie art. 13.2 Rozporządzenia Parlamentu i Rady (WE) Nr 883/2004

Zgodnie z artykułem 3 ust. 2 Rozporządzenia Rady i Parlamentu (WE) Nr 987/2009, osoby, do których ma zastosowanie rozporządzenie podstawowe, zobowiązane są do przekazania instytucji właściwej informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających niezbędnych dla ustalenia ich sytuacji lub sytuacji ich rodzin, do ustalenia lub utrzymania ich praw i obowiązków oraz do określenia mającego zastosowanie ustawodawstwa oraz wynikających z niego obowiązków tych osób. W związku z tym prosimy o podanie następujących danych:

1. Dane dotyczące osoby prowadzącej działalność gospodarczą na własny rachunek:

1.1 Jan Kowalski

1.2 Firma "Kowalski Consulting"

1.3 1234567890 1234567890123 0123456789

1.4 ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

1.5 90010112345 1234567890

1.6 Polska

1.7 Warszawa

2. W celu określenia znaczącej części działalności o której mowa w artykule 13.2 Rozporządzenia 883/2004 proszę podać¹:

Państwo prowadzenia liczba świadczonych obrót/dochód czas pracy działalności usług

Polska

Niemcy

Francja

Hiszpania

Włochy

¹ W przypadku pierwszego wniosku proszę podać szacunkowe dane na 6 przyszłych, maksymalnie 12, miesięcy; jeżeli wniosek składany jest na kolejny okres należy udokumentować działalność wykonywaną w poprzednich 12 oraz podać szacunkowe dane na 6 przyszłych, maksymalnie 12 miesięcy. Jeżeli wniosek dotyczy zaświadczenia, które ma zostać wydane na 3 miesiące wsteczny należy podać dane w oparciu o posiadaną dokumentację.

3. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

4. Proszę podać dane dotyczące miejsca prowadzenia działalności w państwach członkowskich innych niż Polska:

Kowalski Consulting GmbH ul. Niemiecka 1, Berlin

ul. Niemiecka 1, Berlin

…………………………………………….

Kowalski Consulting SARL ul. Francuska 2, Paryż

ul. Francuska 2, Paryż

……………………………………………..

Kowalski Consulting SL ul. Hiszpańska 3, Madryt

ul. Hiszpańska 3, Madryt

……………………………………………..

5. Proszę podać 12 miesięcy, na jaki ma zostać wydane zaświadczenie (nie dłuższy niż 12 miesięcy)

od 2024-01-01 do 2024-12-31

6. Rodzaj prowadzonej działalności według PKD (należy wskazać jedną, główną działalność z listy sekcji PKD zamieszczonej na stronie 3):

□A □B □C □D □E □F □G □H □I □J □K □L □M □N □O □P □Q □R □S □T □U

Pieczęć osoby prowadzącej działalność

Oświadczenie²

Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania³ jest ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa (proszę podać w przypadku gdy w państwie zamieszkania prowadzona jest znacząca część działalności)

Oświadczam, że moim centrum zainteresowania⁴ jest ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa (proszę podać w przypadku gdy znacząca część działalności nie jest prowadzona w państwie zamieszkania)

Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień 2023-10-27

Warszawa 2023-10-27 [PODPIS]

² Niniejsze oświadczenie składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, podlega rygorowi odpowiedzialności za fałszywe zeznania na podstawie art.233 § 6 Kodeksu karnego.

³ W celu ustalenia miejsca zamieszkania należy uwzględnić: czas trwania i ciągłość pobytu na terytorium danego państwa członkowskiego charakter i specyfikę wykonywanej pracy, miejsce w którym praca jest zazwyczaj wykonywana, jej stały charakter oraz czas trwania, sytuację rodzinną i więzi rodzinne, sytuację mieszkaniową, oraz to czy sytuacja ma charakter stały.

⁴ „Centrum zainteresowania” można ustalić na podstawie: miejsca pracy w którym znajduje się jej stałe miejsce prowadzenia działalności, zwyczajowego charakteru lub okresu trwania wykonywanej działalności, liczby świadczonych usług oraz zamiaru tej osoby.

Sekcje Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD):

sekcja A rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybactwo

sekcja B górnictwo i wydobywanie

sekcja C przetwórstwo przemysłowe

sekcja D wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną i powietrze do układów klimatyzacyjnych

sekcja E dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją

sekcja F budownictwo

sekcja G handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych i motocykli

sekcja H transport i gospodarka magazynowa

sekcja I działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi

sekcja J informacja i komunikacja

sekcja K działalność finansowa i ubezpieczeniowa

sekcja L działalność związana z obsługą rynku nieruchomości

sekcja M działalność profesjonalna, naukowa i techniczna

sekcja N działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierająca

sekcja O administracja publiczna i obrona narodowa; obowiązkowe ubezpieczenia społeczne

sekcja P edukacja

sekcja Q opieka zdrowotna i pomoc społeczna

sekcja R działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacją

sekcja S pozostała działalność usługowa

sekcja T gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domowe produkujące wyroby i świadczające usługi na własne potrzeby

sekcja U organizacje i zespoły eksterytorialne