Wniosek o wydanie zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego

Informacja w celu wydania zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego na terytorium innego Państwa Członkowskiego UE na podstawie art. 12.1 Rozporządzenia Parlamentu i Rady (WE) Nr 883/2004

Zgodnie z artykułem 3 ust. 2 Rozporządzenia Rady i Parlamentu (WE) Nr 987/2009, osoby, do których ma zastosowanie rozporządzenie podstawowe, zobowiązane są do przekazania instytucji właściwej informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających niezbędnych dla ustalenia ich sytuacji lub sytuacji ich rodzin, do ustalenia lub utrzymania ich praw i obowiązków oraz do określenia mającego zastosowanie ustawodawstwa oraz wynikających z niego obowiązków tych osób. W związku z tym proszę o podanie następujących danych:

1. Dane dotyczące pracownika delegowanego:

1.1 Imię i nazwisko pracownika: Jan Kowalski

1.2 Numery identyfikacyjne: 92051012345 1234567890 ( PESEL i NIP a w razie ich braku należy podać serię i numer paszportu)

1.3 Obywatelstwo: Polska

1.4 Miejsce urodzenia: Warszawa

1.5 Pracownik jest zatrudniony u delegującego pracodawcy na czas:

określony od 01.01.2023 do 31.12.2023

na okres wykonywania pracy za granicą, został podpisany aneks od 01.05.2023 do 30.09.2023 zmieniający miejsce wykonywania pracy przez delegowanego pracownika.

1.6 Delegowany pracownik bezpośrednio przed wysłaniem:

był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez: Anna Kowalska 88021598765 5432109876 ( Imię , Nazwisko , PESEL , NIP osoby zgłaszającej)

2. Dane dotyczące miejsca i okresu delegowania:

2.1 Adres w państwie pobytu (ulica, nr, miasto, kod pocztowy, symbol państwa) Ul. Przykładowa 12, Berlin, 12345, DE

2.2 Okres delegowania: od 01.05.2023 do 30.09.2023

2.3 Czy pracownik był dotychczas delegowany na terytorium tego państwa członkowskiego przez aktualnego pracodawcę? tak nie

Jeżeli tak proszę podać dotychczasowe okresy delegowania:

od: 01.05.2022 do: 30.09.2022 na podstawie formularza

3. Dane dotyczące delegującego pracodawcy:

3.1 Nazwa: Firma Przykładowa Sp. z o.o.

3.2 Numery identyfikacyjne NIP i REGON: 1234567890 0987654321

3.3 Adres: Ul. Firmowa 1, Warszawa, 00-001, PL

4. Informacje o miejscu delegowania:

4.1. Nazwa przedsiębiorstwa, do którego pracownik jest delegowany do wykonywania pracy: Firma Niemiecka GmbH

4.2. Adres, gdzie będzie wykonywana praca: Ul. Niemiecka 23, Berlin, 10115, DE

5. Dane dotyczące delegowania:

5.1 Czy pracownik został wysłany na polecenie swojego krajowego pracodawcy przejściowo na terytorium drugiego Państwa Członkowskiego w celu wykonywania tam czynności na rzecz tego pracodawcy? tak nie

5.2 Czy roszczenie o wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę jest kierowane do delegującego pracodawcy? tak nie

5.3 Czy na okres oddelegowania pracownikowi został udzielony urlop bezpłatny? nie

5.4 Czy pracownik jest delegowany, by zastąpić inną delegowaną osobę? nie

6. Dane dotyczące charakteru i zakresu prowadzonej działalności

6.1 Jaki rodzaj działalności prowadzi wysyłające przedsiębiorstwo wg PKD (zaznaczyć jedną sekcję z listy zamieszczonej poniżej, związaną z pracą wykonywaną przez pracownika): A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

6.2 Ponieważ delegująca firma powinna prowadzić w kraju delegowania znaczną działalność, proszę podać dane odnośnie tej działalności (z 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a w przypadku, gdy działalność jest prowadzona krócej, podać dane obejmujące cały okres prowadzenia działalności)

– Średnie obroty (w %) osiągane w Polsce: 60

– Średnie obroty (w %) osiągane w innych państwach: 40

– Liczba pracowników wykonujących pracę w Polsce¹: 50

– Liczba pracowników delegowanych: 5

– Liczba umów/kontraktów realizowanych w Polsce: 20

– Liczba umów/kontraktów realizowanych za granicą: 10

Pouczenie

Na podstawie punktu 5 a) Decyzji Komisji Administracyjnej A2 z dnia 12 czerwca 2009r. KKA/456/2009 instytucja ubezpieczeniowa ma prawo do przeprowadzania kontroli przez cały okres delegowania, w celu stwierdzenia, czy okres ten się nie zakończył. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek i utrzymywania bezpośredniego związku.

Oświadczenie²

Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień 24.04.2023.

Warszawa 24.04.2023 Podpis

Miejscowość i data podpis pracodawcy/osoby upoważnionej

Pieczęć pracodawcy

Sekcje Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD):

sekcja A rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybactwo

sekcja B górnictwo i wydobywanie

sekcja C przetwórstwo przemysłowe

sekcja D wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną i powietrze do układów klimatyzacyjnych

sekcja E dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją

sekcja F budownictwo

sekcja G handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych i motocykli

sekcja H transport i gospodarka magazynowa

sekcja I działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi

sekcja J informacja i komunikacja

sekcja K działalność finansowa i ubezpieczeniowa

sekcja L działalność związana z obsługą rynku nieruchomości

sekcja M działalność profesjonalna, naukowa i techniczna

sekcja N działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierająca

sekcja O administracja publiczna i obrona narodowa; obowiązkowe ubezpieczenia społeczne

sekcja P edukacja

sekcja Q opieka zdrowotna i pomoc społeczna

sekcja R działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacją

sekcja S pozostała działalność usługowa

sekcja T gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domowe produkujące wyroby i świadczące usługi na własne potrzeby

sekcja U organizacje i zespoły eksterytorialne