Wniosek o wydanie zaświadczenia w sprawie zasiłku

ZPW

                            WNIOSEK                  O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA W SPRAWIE ZASIŁKU

Instrukcja wypełniania Wypełnij ten formularz, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie: –  o prawie do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego – punkt 1, –  o kwotach świadczeń, które Ci wypłaciliśmy – punkt 2, –  o tym, że otrzymaliśmy Twój wniosek o świadczenia za okres po ustaniu ubezpieczenia – punkt 3, –  o świadczeniach, które Ci wypłaciliśmy za okres po ustaniu ubezpieczenia – punkt 4, –  o okresach, za które wypłaciliśmy Ci zasiłek macierzyński w związku z dzieleniem się przez rodziców uprawnieniami    do zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego – punkt 5, –  o niepobieraniu zasiłku macierzyńskiego z ZUS – punkt 6, –  w innej sprawie – punkt 7. Możesz wybrać rodzaj zaświadczenia jakiego potrzebujesz.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3.  Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem) 4.  We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane wnioskodawcy

85031205678

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

JAN

KOWALSKI

ul. Polna 12

00-001 Warszawa

Polska

 

 

 

500123456 Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 1 z 4

ZPW

Zakres wniosku Proszę o wydanie zaświadczenia:

1.    o prawie do:

zasiłku chorobowego

świadczenia rehabilitacyjnego

Za okres:

01.01.2023 - 31.01.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

2.    o kwotach wypłaconych świadczeń za okresy miesięczne / roczne

Rodzaj świadczenia:

Zasiłek macierzyński

Za okres:

01.02.2023 - 28.02.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

3.    o przedłożeniu wniosku o świadczenia za okres po ustaniu ubezpieczenia

Rodzaj świadczenia:

Świadczenie rehabilitacyjne

Za okres:

01.03.2023 - 31.03.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 2 z 4

ZPW

4.   o wypłaconych świadczeniach za okres po ustaniu ubezpieczenia

Rodzaj świadczenia:

Zasiłek opiekuńczy

Za okres:

01.04.2023 - 30.04.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

5.   o okresach prawa i wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z dzieleniem się przez rodziców    uprawnieniami do zasiłku macierzyńskiego za okres urlopu rodzicielskiego

ANNA NOWAK i 10.05.2022 dziecka

Za okres:

01.05.2023 - 31.05.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

6.   o niepobieraniu zasiłku macierzyńskiego z ZUS

ANNA NOWAK i 10.05.2022 dziecka

Za okres:

01.06.2023 - 30.06.2023

Proszę o wydanie     1     zaświadczenia. Podaj liczbę

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 3 z 4

ZPW

7.        w innej sprawie

Potwierdzenie opłacania składek za ostatnie 5 lat

Za okres:

01.01.2018 - 31.12.2022

Proszę o wydanie         1         zaświadczenia. Podaj liczbę

Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu:

Ubiegania się o kredyt hipoteczny

Sposób odbioru odpowiedzi

w placówce ZUS (osobiście lub przez osobę upoważnioną)

pocztą na adres wskazany we wniosku

na moim koncie na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

05.07.2023                                        podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2855/18     Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                  Strona 4 z 4