Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca

sygnatura i data złożenia wniosku

...................................................... (wypełnia organ właściwy)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRACĘ CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Typ zezwolenia (zaznaczyć odpowiednio): A − dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej B − dotyczy cudzoziemca wykonującego pracę polegającą na pełnieniu funkcji w zarządzie osoby prawnej wpisanej do rejestru przedsiębiorców lub będącej spółką kapitałową w organizacji albo prowadzeniu spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej jako komplementariusz, albo w związku z udzieleniem mu prokury przez okres przekraczający łącznie 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy C − dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w roku kalendarzowym do oddziału lub zakładu podmiotu zagranicznego albo podmiotu powiązanego, w rozumieniu ustawy z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1260 ze zm.) D − dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego, nieposiadającego oddziału, zakładu lub innej formy zorganizowanej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu realizacji usługi o charakterze tymczasowym i okazjonalnym (usługa eksportowa) E − dotyczy cudzoziemca, który wykonuje pracę u pracodawcy zagranicznego i jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres przekraczający 30 dni w ciągu kolejnych 6 miesięcy w innym celu niż wskazany w zezwoleniach typu B, C, D.

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi 1.1. Firma "Przykładowa Sp. z o.o." ............................................................................................................. ............................................................................................................. 1.2. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ............................................................................................................. ............................................................................................................. 1.2.1. ul. Polna 20/4, 10-000 Olsztyn ............................................................................................................. ............................................................................................................. 1.3. 1234567890 ............................................................................................................. 1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi: 1.4.1. 123-456-78-90 1.4.2. NIE DOTYCZY 1.4.3. 12345678901234 1.4.4. 0000000000 1.4.5. NIE DOTYCZY ............................................................................................................. 1.4.6. NIE DOTYCZY 1.4.7. NIE DOTYCZY w tym NIE DOTYCZY 1.4.8. +48 123 456 789 1.5. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy zagranicznego w zakresie, o którym mowa w art. 88f ust. 1 pkt 1 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1201 ze zm.), zwanej dalej „ustawą” (dotyczy zezwoleń typu C, D, E): 1.5.1. Jan Kowalski 1.5.2. NIE DOTYCZY 1.5.3. NIE DOTYCZY 1.5.3.1. NIE DOTYCZY 1.5.3.2. NIE DOTYCZY 1.5.3.3. NIE DOTYCZY 1.5.3.4. NIE DOTYCZY 1.5.4. +48 987 654 321 ............................................................................................................. 1.5.5. ul. Słoneczna 2, 20-000 Lublin ............................................................................................................. ............................................................................................................. 1.6. Informacje dotyczące podmiotu, do którego cudzoziemiec jest delegowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem w przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na pracę przez agencję pracy tymczasowej 1.6.1. Oddział Firmy "Przykładowa Sp. z o.o." w Olsztynie ............................................................................................................. 1.6.2. ul. Leśna 4, 10-000 Olsztyn ............................................................................................................. 1.6.3. NIE DOTYCZY ............................................................................................................. 1.6.4. NIE DOTYCZY ............................................................................................................. 1.6.5. Inne formy identyfikacji podmiotu: 1.6.5.1. 987-654-32-10 1.6.5.2. NIE DOTYCZY 1.6.5.3. 09876543210987 1.6.5.4. NIE DOTYCZY 1.6.5.5. +48 555 123 456

2. Informacje dotyczące cudzoziemca: 2.1. Dane osobowe: 2.1.1. Anna 2.1.2. Nowak 2.1.3. ABCDEF123456 2.1.4. 1990-01-01 2.1.5. Kobieta 2.1.6. Ukraińskie 2.1.6.1. Kijów 2.1.6.2. NIE DOTYCZY 2.1.6.3. NIE DOTYCZY

3. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi 3.1. Specjalista ds. marketingu ............................................................................................................. 3.2. ul. Polna 20/4, 10-000 Olsztyn ............................................................................................................. ............................................................................................................. 3.3. Umowa o pracę ............................................................................................................. ............................................................................................................. 3.4. Pełny etat ............................................................................................................. 3.5. 5000 ............................................................................................................. (słownie: pięć tysięcy) 3.6. PLN ............................................................................................................. ............................................................................................................. 3.7. 2024-01-01 - 2025-01-01

4. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku): ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................

5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi: Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że: 1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A); 2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa o więcej niż 30% od wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, ogłaszanego przez Prezesa GUS na podstawie art. 20 ust. 3 ustawy z 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1129 ze zm.), a wykonywanie pracy przez cudzoziemca będzie odbywać się na warunkach zgodnych z art. 6 ust. 1 i ust. 2 pkt 1, 2 i 3−8 oraz art. 8 ustawy z 10 czerwca 2016 r. o delegowaniu pracowników w ramach świadczenia usług (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1696 ze zm.) (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E); 3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, nie był karany za popełnienie czynu z art. 177−180 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1137 ze zm.) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę (zaznaczyć odpowiednie pole); 4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku.

Warszawa, 2023-10-27 Jan Kowalski podpis (miejscowość, data) (podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)

Pouczenie 1) Wniosek dotyczy także podmiotów działających jako agencje pracy tymczasowej, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w charakterze pracownika tymczasowego. 2) Wniosek nie dotyczy podmiotów, które powierzą wykonywanie pracy cudzoziemcowi w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 88i ust. 1 ustawy (praca sezonowa), niezależnie od tego, czy występują one jako agencje pracy tymczasowej, czy też nie. 3) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo wojewody zgodnie z art. 88k ustawy. 4) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku. 5) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”. 6) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.