Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie tachografów

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCIW ZAKRESIE INSTALACJI, SPRAWDZANIA, PRZEGLĄDÓW LUB NAPRAW TACHOGRAFÓW

1. Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:

Tachoservis Sp. z o.o.

2. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy:

ul. Warszawska 123, 00-123 Warszawa

3. Numer wnioskodawcy w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, o ile dotyczy: 0123456789 / 9876543210

4. Numer ewidencji podatkowej (NIP), o ile dotyczy:

123-456-78-90

5. Zakres działalności, o którym mowa w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o tachografach (Dz. U. poz. 1480), z uwzględnieniem rodzaju tachografów (analogowe lub cyfrowe):

Instalacja, sprawdzanie, przeglądy i naprawy tachografów analogowych i cyfrowych.

6. Miejsce albo miejsca prowadzenia działalności:

ul. Warszawska 123, 00-123 Warszawaul. Krakowska 45, 30-001 Kraków

7. Skrócona nazwa wnioskodawcy stosowana na tabliczkach instalacyjnych oraz kartach warsztatowych:

Tachoservis

8. Wykaz techników warsztatu:

Lp. Imię i nazwisko technika warsztatu Numer PESEL, a w przypadku osoby Numer certyfikatu nieposiadającej numeru PESEL – technika warsztatu numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa organu, który wydał ten dokument

1 Jan Kowalski 98765432109/AB1234567 CT0001

2 Anna Nowak 87654321098/BA7654321 CT0002

3 Piotr Wiśniewski 76543210987/CB3456789 CT0003

4 Maria Zielińska 65432109876/DC9876543 CT0004

Załączniki:

1) wykaz posiadanych urządzeń niezbędnych do wykonywania instalacji, sprawdzania, przeglądów lub napraw tachografów analogowych lub cyfrowych;

2) opis procedur w zakresie wnioskowanej działalności, o których mowa w art. 11 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o tachografach;

3) oświadczenia wnioskodawcy, o których mowa w art. 11 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o tachografach, zawierające klauzulę o treści określonej w art. 11 ust. 4 tej ustawy.

Data sporządzenia wniosku:

2023-10-27

Podpis wnioskodawcy:

.........................

* Dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej.