Wniosek o wyjaśnienia lub decyzję w sprawie świadczeń

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: dane, decyzja, dokument, odpowiedź, rodo, skarga, wniosek, wyjaśnienia, zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński, zasiłek opiekuńczy, załączniki, zus, świadczenia

Wniosek o wyjaśnienia lub decyzję w sprawie świadczeń jest dokumentem składanym w celu uzyskania dodatkowych informacji lub podjęcia decyzji dotyczącej przyznania świadczeń. Wniosek ten może być składany w sytuacjach, gdy istnieją wątpliwości co do kwalifikowalności do otrzymania pewnych świadczeń lub gdy konieczne jest wyjaśnienie pewnych kwestii.

ZAS-58

WNIOSEK O UDZIELENIE WNIOSEK O WYDANIE SKARGA

WYJAŚNIEŃ DECYZJI

W SPRAWIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU CHOROBY I MACIERZYŃSTWA

LUB ZASIŁKU POGRZEBOWEGO

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeśli chcesz:

– uzyskać wyjaśnienia w sprawie zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego/ w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku

opiekuńczego, zasiłku wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku pogrzebowego,

– złożyć skargę w sprawie ww. zasiłków lub świadczeń,

– otrzymać wyjaśnienia/ decyzję w sprawie prawa do zasiłku lub wysokości zasiłku, który został Ci wypłacony z ZUS lub przez

płatnika zasiłku,

– uzyskać informację o prawidłowości wypłacanych przez Ciebie zasiłków – jeśli je wypłacasz.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

Podaj, jeśli jesteś świadczeniobiorcą

92051205487

24 / 08 / 2023

Dowód Osobisty

Anna

Kowalska

Podaj, jeśli jesteś płatnikiem składek

7894561230

1234567890

98765432109

Paszport

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Adres

Jeśli jesteś świadczeniobiorcą, podaj adres zamieszkania, jeśli płatnikiem składek, podaj siedzibę firmy

ul. Kwiatowa

00-123

Warszawa

Polska

555-444-333

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.

To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

ZAS-58

Opis sprawy

Podaj, jakiego rodzaju świadczenia dotyczy wniosek i za jaki okres, kto wypłaca świadczenie (płatnik czy ZUS) itd.

Załączniki

Załączam następującą liczbę dokumentów:

Sposób odbioru odpowiedzi

w placówce ZUS (osobiście lub pocztą na adres na moim koncie na Platformie Usług

przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku Elektronicznych (PUE ZUS)

15 / 09 / 2023

(podpis)

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie

internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr ZUS/2023/09/15 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Wniosek o wyjaśnienia lub decyzję w sprawie świadczeń jest istotnym dokumentem, który ma na celu rozwiązanie kwestii związanych z przyznaniem świadczeń. Poprawne wypełnienie wniosku oraz uzyskanie odpowiedzi lub decyzji może mieć istotny wpływ na sytuację danej osoby lub instytucji.