Wniosek o wypłatę dofinansowania do wynagrodzeń

Wn-D Wniosek o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych

Podstawa prawna: Art. 26c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2023 r. poz. 100, 200, 300 i 400), zwanej dalej „ustawą”.

Składający: Pracodawca, o którym mowa w art. 26a ustawy, któremu przysługuje dofinansowanie do wynagrodzenia osób niepełnosprawnych ze środków PFRON.

Termin składania: Do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy wniosek.

Adresat: Zarząd Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ul. Grzybowska 37a, 00-854 Warszawa.

A. Dane o dokumencie¹

1. Rodzaj dokumentu ❑ 1. Zgłoszeniowy ❑ 2. Dotyczący miesięcznego dofinansowania ❑ 3. Korygujący

B. Dane ewidencyjne pracodawcy² 2. 1234567890

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

3. 1234567890 4. 12345678901234 5. Firma Przykładowa Sp. z o.o.

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

6. 1234 7. 5678 8. 9012 9. 3456 10. 7890 11. 1234

└──┴──┘ └──┘ └──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘└──┴──┘└──┘

C. Wniosek o wypłatę dofinansowania ²

12. 2024-07 13. 12345 14. 67890

1. 2024-07 2. 2024-07

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘

15. 1234567890

└──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘└──┴──┴──┴──┘

D. Dodatkowe informacje o pracodawcy²

D.1. ul. Kwiatowa 1

16. 00-001 Warszawa 17. Warszawa 18. Mazowieckie 19. Polska

20. 01 21. 01 22. 123456789 23. 987654321 24. [email protected]

└──┴──┘-└──┴──┴──┘

D.2. ul. Kwiatowa 1 / Dane osobowe 25. Jan Kowalski

26. 00-001 Warszawa 27. Warszawa 28. Mazowieckie 29. Polska

30. 01 31. 01 32. 123456789 33. 987654321 34. [email protected]

└──┴──┘-└──┴──┴──┘ 35.

35.

D.3. Status pracodawcy¹ ❑ 1. Zakład pracy chronionej ❑ 2. Zakład aktywności zawodowej ❑ 3. Inny pracodawca

36.

D.4. Zatrudnienie w 2024-07 └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘

D.5. Informacja o zatrudnieniu ogółem osób niepełnosprawnych ze znacznym stopniem w 2024-07 w 2024-07 niepełnosprawności ogółem ze znacznym stopniem umiarkowanym z umiarkowanym z lekkim stopniem stopniem niepełnosprawności niepełnosprawności

37. 100 38. 50 39. 25 40. 15 41. 10 42. 5

└──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘,└──┴──┴──┘

Oświadczam, że¹:

▪ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON w kwocie przekraczającej ogółem 100 zł,

▪ nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej ²²,

▪ dane zawarte we wniosku oraz w załączonych do wniosku miesięcznych informacjach o wynagrodzeniach, zatrudnieniu, stopniach i rodzaju niepełnosprawności pracowników niepełnosprawnych (INF-D-P) są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,

▪ jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,

▪ wybieram ❑ elektroniczną / ❑ pisemną formę składania wniosków ²³.

43. 2024-08-01 44. Jan Kowalski i podpis osoby upoważnionej 45.

└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘

Objaśnienia do formularza Wn-D

Należy wypełnić wyraźnie pismem maszynowym lub ręcznie drukowanymi literami czarnym lub niebieskim kolorem (nie dotyczy składania wniosków w formie elektronicznej). W przypadku drukowania lub rozpowszechniania wzoru formularza należy zapewnić miejsce na fotokody. Złożenie podpisu wykraczającego poza poz. 44 nie powoduje nieważności wniosku.

¹ W odpowiednich polach wstawić znak X.

² Poz. 6–11, 15–23 i 25–33 należy wypełnić w przypadku składania wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Wn-D) po raz pierwszy oraz w przypadku zmiany danych.

³ Należy wpisać numer, jeżeli został nadany pracodawcy przed dniem złożenia wniosku o wypłatę miesięcznego dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Wn-D).

⁴ Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. W przypadku posiadania 9-cyfrowego numeru REGON w poz. 4 należy po dziewiątej cyfrze wpisać pięć zer.

⁵ Należy podać kod odpowiadający formie prawnej pracodawcy: 1234

⁶ Należy podać kod szczególnej formy prawnej określony w przepisach o sposobie i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej.

⁷ Forma własności jest określana na podstawie procentowego udziału własności. Należy podać odpowiedni kod odpowiadający własności: 5678

⁸ Należy podać odpowiedni kod. Wpisując kod, należy brać pod uwagę dane na ostatni dzień roku poprzedzającego rok sprawozdawczy. 9012

⁹ Należy podać pełne, siedmiocyfrowe oznaczenie gminy, na obszarze której pracodawca ma odpowiednio siedzibę lub miejsce zamieszkania, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2000 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 123, z póź. zm.). Identyfikatory terytorialne gmin dostępne są na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego.

¹⁰ Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. Należy wpisać klasę rodzaju działalności zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 października 2008 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 456, z póź. zm.).

¹¹ Należy podać także numer kierunkowy.

¹² Poz. 26–34 należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji pracodawcy jest inny niż adres wykazany w bloku D.1. Jeżeli pracodawca udzielił pełnomocnictwa obejmującego składanie informacji i wniosków, to w poz. 25–34 należy podać imię i nazwisko oraz adres do korespondencji pełnomocnika. Jednocześnie należy złożyć odpowiednio pełnomocnictwo albo zawiadomienie o odwołaniu pełnomocnictwa.

¹³ Należy podać imię i nazwisko pełnomocnika.

¹⁴ Należy podać przeciętne miesięczne stany zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Należy uwzględniać pracowników w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy, a w przypadku pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej także wykonawców pracy nakładczej, o których mowa w art. 28 ust. 3 ustawy, a następnie zastosować wyłączenia ze stanów zatrudnienia określone w art. 21 ust. 5 ustawy.

¹⁵ Dane wykazywane w poz. 36–42 podaje się z zaokrągleniem w dół, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 0 do 4, albo w górę, jeżeli pierwsza odrzucona cyfra należy do przedziału od 5 do 9.

¹⁶ W bloku D.5 poz. 38 ≤ poz. 37. W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż grudzień 2023 r. poz. 40 ≤ poz. 39 oraz poz. 42 ≤ poz. 41.

¹⁷ Przeciętny miesięczny stan zatrudnienia ustalony w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na podstawie odpowiednio art. 21 ust. 1 i 5, art. 28 ust. 3–5 oraz art. 2a ustawy.

¹⁸ Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Informacja o pomocy de minimis.

¹⁹ Wypełnia pracodawca, dla którego dofinansowanie stanowi pomoc publiczną. Informacja o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.

²⁰ W przypadku składania wniosku za okresy nie późniejsze niż za grudzień 2023 r. poz. 36 ≤ poz. 40. Nie należy wypełniać poz. 40 w przypadku składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2024 r.

²¹ Nie należy wypełniać poz. 42 w przypadku składania wniosku za okresy sprawozdawcze począwszy od stycznia 2024 r.

²² Kryteria te są określone w art. 2 pkt 18 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014. Oświadczenie to nie dotyczy pracodawcy, dla którego dofinansowanie z poz. 13: 1) nie stanowi pomocy publicznej albo 2) stanowi pomoc publiczną, mającą na celu zaradzenie poważnym zaburzeniom w gospodarce, o której mowa w sekcji 3.1 komunikatu Komisji – Tymczasowe ramy środków pomocy państwa w celu wsparcia gospodarki w kontekście trwającej epidemii COVID-19 (2022/C 224/01) (Dz. Urz. UE C 224 z 17.6.2022, str. 1), udzielaną z uwzględnieniem art. 10 ustawy.

²³ Należy wypełnić w przypadku składania wniosku po raz pierwszy bądź w przypadku zmiany formy składania dokumentów.

²⁴ Należy podać datę w formacie: rok-miesiąc-dzień.

²⁵ Należy wypełnić w przypadku składania wniosku w formie dokumentu pisemnego, jeżeli pracodawca posiada pieczęć.