Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Klucze: choroba, dane osobowe, data zgonu, dokumenty tożsamości, kontakt, macierzyństwo, niezrealizowane świadczenie, oświadczenie, pesel, rachunek bankowy, relacje rodzinne, rodo, wniosek, wypłata, zasiłek pogrzebowy, zasiłki, zmarły, zus

Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia to formalny dokument składany w celu ubiegania się o świadczenie, które nie zostało otrzymane z różnych powodów. Wniosek powinien zawierać szczegółowe informacje dotyczące wnioskującego oraz uzasadnienie braku otrzymanego świadczenia.

ZAS-59

Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionejdo zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek, który przysługiwał osobie zmarłej.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

98051201234

Data urodzenia12.05.1998Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego PESEL

ANNA

KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12

01-234 Warszawa

Polska

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

505-123-456Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To jest pole dobrowolne

Wnioskuję o wypłatę zasiłku, który przysługiwał do dnia zgonu pani/ panuPodaj dane osoby zmarłej

80112005678

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli osoba zmarła nie miała nadanego PESEL

JAN

KOWALSKI

Stopień pokrewieństwa/ powinowactwaosoby zmarłej w stosunku do Ciebie

Data zgonu20.10.2023

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

Świadczenie proszę przekazać na rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymać wypłatę niezrealizowanego świadczenia na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tegopola, niezrealizowane świadczenie wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jeśli te dane zmienią się, zobowiązuję się poinformowaćo nich płatnika zasiłku.

Data 27.10.2023Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2023/10/25 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2

Podsumowując, wypełnienie i złożenie wniosku o wypłatę niezrealizowanego świadczenia jest ważnym krokiem w procesie ubiegania się o należne świadczenia. Poprawnie wypełniony dokument oraz załączone niezbędne dokumenty mogą przyspieszyć procedurę wypłaty oczekiwanego świadczenia.