Wniosek o wypłatę renty rodzinnej

ERR-W

Wniosekw sprawie wypłaty renty rodzinnej

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli jako osoba pełnoletnia chcesz określić sposób wypłaty Twojej renty rodzinnej.Ważne!Jeśli dane adresowe podane w tym wniosku są inne niż ostatnio zgłoszone, dane te przyjmiemy jako obowiązującei ich podanie potraktujemy na równi z wnioskiem o ich zmianę.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

92051008765

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ANNA

KOWALSKA

10 / 05 / 1992

Dane dotyczące renty rodzinnej

Podaj znak sprawy z decyzji dot. renty rodzinnej oraz jednostkę ZUS, która wypłaca świadczenie

Adres zamieszkania

Słoneczna

12

5

80-234

Gdańsk

Polska

Adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce / adres miejsca pobytuPodaj adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce, jeśli obecnie mieszkasz za granicą, ale wcześniej mieszkałeś w Polsce. Jeśli nie maszadresu zamieszkania, podaj adres miejsca pobytu lub adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce

Kwiatowa

7

10

81-543

Sopot

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

ERR-W

Adres do korespondencjiPodaj, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania / adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce / adres miejsca pobytu

adres poste restante skrytka pocztowa przegródka pocztowa

Jeśli jako sposób korespondencji wybierzesz:– poste restante, podaj jedynie kod pocztowy placówki pocztowej oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę tej placówki,– skrytkę pocztową / przegródkę pocztową, w polu Numer domu wpisz numer skrytki/przegródki, w polu Kod pocztowy wpisz kod pocztowy placówki oraz w polu Miejscowość wpisz nazwę placówki pocztowej.

Polna

22

1

80-123

Gdynia

Polska

Wypłata dla wnioskodawcy zamieszkałego w Polsce

Rentę rodzinną / część renty rodzinnej proszę przekazywać:

1. w Polsce na rachunek bankowy

12345678901234567890123456

2. na adres w Polsce

zamieszkania do korespondencjiostatniego miejsca zamieszkania /miejsca pobytu

3. na adres w Polsce wskazanej niżej osoby upoważnionej

osoby, która sprawowała nade mną opiekę innej osoby pełnoletniej uprawnionejprzed osiągnięciem pełnoletności do części tej renty rodzinnej

85112012345

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli osoba upoważniona nie ma nadanego numeru PESEL

JAN i KOWALSKI

Morelowa

5

3

80-765

Gdańsk

Skład: Poligrafia ZUS/Gdańsk; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

ERR-W

Wypłata dla wnioskodawcy zamieszkałego za granicą

Wypłacimy Ci świadczenie na Twój zagraniczny rachunek bankowy, jeśli mieszkasz w państwie członkowskim UE/EFTA albow Wielkiej Brytanii lub w państwie, z którym Polska zawarła dwustronną umowę o zabezpieczeniu społecznym. Rachunek tenmusi być prowadzony w państwie, w którym mieszkasz.Rentę rodzinną / część renty rodzinnej proszę przekazywać:

1. za granicę – na rachunek bankowy (oprócz USA)

DE89370400440532013000

Deutsche Bank i Frankfurt

DEUTDEFFXXX

2. za granicę – do USA na rachunek bankowy

1234567890

Bank of America i New YorkDane o rachunku bankowym powinny być właściwe dla formatu ACH „Direct Deposit”.Należy ustalić to z bankiem amerykańskim, w którym masz otwarty rachunek

123456789

Bieżący/Checking Oszczędnościowy/Savings

Citibank i New YorkWskaż bank pośredniczący (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którymposiadasz rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy przekazywaniuświadczenia lub możesz dostarczyć do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystegodotyczącą przekazania świadczeń z zagranicy

Uwaga!Abyś nie ponosił opłat bankowych pobieranych przez banki w USA, zalecamy, aby przelewy były realizowane w formieelektronicznego przelewu ACH „DIRECT DEPOSIT”.Jeżeli na Twój rachunek bankowy w USA można dokonywać przelewów ACH „DIRECT DEPOSIT”, podaj w odpowiednimpolu „kod identyfikacyjny banku macierzystego w USA”, który prowadzi Twój rachunek bankowy – właściwy dla dokonywaniaprzelewów w tej formie. Należności nie mogą być realizowane metodą ACH „DIRECT DEPOSIT” w przypadku korzystania – przydokonywaniu przelewów na Twój rachunek bankowy – z banku pośredniczącego (banku korespondenta).

Skład: Poligrafia ZUS/Gdańsk; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

ERR-W

3. w Polsce na rachunek bankowy

98765432109876543210987654

Jeśli podajesz numer rachunku bankowego osoby upoważnionej, wpisz:

MARIA KOWALSKA

90051205678

Rodzaj, serię i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćJeśli nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer paszportu lub innego dokumentu

Sposób odbioru odpowiedziw placówce ZUS (osobiście pocztą na adres na moim koncie na Platformie Usługlub przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku Elektronicznych (PUE ZUS / eZUS)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

24 / 08 / 2023 (podpis)

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/Gdańsk; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4